Header lijecnici

 

31. svibanj 2017. / Newsletter br. 329.

 

GIGANTOCELULARNI AORTITIS DIJAGNOSTICIRAN PET/CT-OM – PARANEOPLASTIČKI SINDROM?

 

Autori: Zavod za klinicku imunologiju i reumatologiju, Klinika za unutrasnje bolesti, Medicinski fakultet Sveucilista u Zagrebu, KBC Zagreb (Marija Bakula, dr. med.; dr. sc. Mislav Cerovec, dr. med.; doc dr. sc. Miroslav Mayer, dr. med.; prof. dr. sc. Branimir Anic, dr. med.), Klinicki zavod za nuklearnu medicinu i zastitu od zracenja, Medicinski fakultet Sveucilista u Zagrebu, KBC Zagreb, Kispaticeva 12, Zagreb (izv. prof. dr. sc. Drazen Huic, dr. med.)

Izvor: Lijecnicki vjesnik, Vol.138 No.5

Preuzeto: http://hrcak.srce.hr/

 

Sažetak.

Vaskulitisi se ubrajaju u skupinu sistemskih autoimunosnih bolesti vezivnog tkiva i često se teško pravodobno dijagnosticiraju. Gigantocelularni arteritis zahvaća velike i srednje velike krvne žile. Najčešće se očituje simptomima vezanim uz zahvaćanje temporalne arterije, a može se prezentirati i općim simptomima. U kliničkoj praksi vaskulitisi se u nekim slučajevima smatraju paraneoplastičkim sindromom, no dokaz povezanosti ovih entiteta ostaje tema rasprave. Zlatni standard u postavljanju dijagnoze gigantocelularnog arteritisa jest biopsija temporalne arterije. U praksi je pak rezultat pretrage često lažno negativan, a u više od polovice bolesnika zahvaćeni su aorta i njezini glavni ogranci. Važnu ulogu u dijagnosticiranju vaskulitisa velikih krvnih žila imaju neinvazivne slikovne metode, među kojima se PET/CT pokazao visoko osjetljivim. Prikazan je slučaj 70-godišnje pacijentice koja je zbog općih simptoma i upalnih parametara, nakon u nekoliko navrata učinjene opsežne obrade, ponovo hospitalizirana. PET/CT-om verifi ciran je abdominalni aortitis te je uz terapiju glukokortikoidima brzo došlo do kliničke i laboratorijske remisije bolesti. Kratko nakon postavljene dijagnoze aortitisa verifi ciran je malignom zbog kojeg je bolesnica preminula, a za koji u vrijeme ekstenzivne dijagnostičke obrade nije bilo dokaza. Prema našim saznanjima, nema novijih radova koji su u kontekstu mogućnosti suvremene neinvazivne dijagnostike (tj. PET/CT-a) promatrali povezanost gigantocelularnog arteritisa i neoplazma. Nadalje, skrećemo pozornost na činjenicu da osjetljivost PET/CT-a ne zadovoljava ako je riječ o diseminaciji malignoma u nepovećane limfne čvorove te da se vrijednost ove pretrage u kliničkoj praksi nerijetko precjenjuje.

 

Vaskulitisi su heterogena skupina kliničko-patoloških procesa koji su obilježeni upalom i nekrozom stijenke krvne žile. Mogu se pojaviti kao primarni proces, odnosno kao neovisna bolest ili pak kao sekundarni proces u sklopu drugih upalnih, infektivnih ili malignih bolesti. Upala krvne žile može biti lokalizirana, primjerice samo u jednom organu, no bolest je češće generalizirana. Etiologija vaskulitisa najčešće je nepoznata, katkad se može razvoj bolesti povezati s nekim okolišnim čimbenikom. No, najvjerojatnije je riječ o multifaktorskoj bolesti te njezinu razvoju pridonose geni, dob, spol i okolišni čimbenici. Svaki pokušaj izjednačavanja podjele vaskulitisa praćen je brojnim teškoćama te za sada nema validiranog seta kriterija za neki sistemski vaskulitis. 1 Američko reumatološko društvo (American College of Rheumatology – ACR) predložilo je 1990. godine klasifikacijske kriterije za vaskulitis u kojima je opisano sedam entiteta (Takayasuov arteritis, gigantocelularni arteritis, Wegenerova granulomatoza, poliarteritis nodoza, Churg-Straussin sindrom, hipersenzitivni (leukocitoklastički) vaskulitis i Henoch-Schönleinova purpura). Ova je podjela izostavila entitet poput mikroskopskog poliangiitisa (MPA) te ubrajanje nalaza protutijela ANCA (engl. antineutrophil cytoplasmatic antibody) kao kriterija. S obzirom na izrazitu heterogenost kliničkih očitovanja te potrebe preciznijeg definiranja vaskulitisa na Chapel Hill Consensus Conference (CHCC), 1994. godine predložena je nomenklatura vaskulitisa koja se temelji na veličini zahvaćene krvne žile.2 Zaključkom CHCC-a predlaže se podjela vaskulitisa u tri skupine – vaskulitis velikih, srednje velikih i malenih krvnih žila. Za svaki entitet u podjeli prema CHCC-u određeni su dijagnostički kriteriji. Temelj za prijedlog da se veličina (kalibar) zahvaćene krvne žile iskoristi za podjelu vaskulitisa leži u činjenici da se endotel u različito velikim krvnim žilama razlikuje prema fiziološkim osobinama.3 Treba naglasiti da je glavni cilj dogovora na CHCC-u bio uspostava surogatnih biljega/nalaza koji bi mogli nadomjestiti patohistološki nalaz bioptata krvne žile kao zlatnog standarda u dijagnostici vaskulitisa. Naime, većina uzoraka uzetih biopsijom krvne žile dobivena je biopsijom malenih krvnih žila, što onemogućuje dosljednu primjenu patohistološkog kriterija u dijagnostici vaskulitisa ograničenih na velike i srednje velike krvne žile. Međutim, dok su kriteriji za dijagnosticiranje vaskulitisa velikih krvnih žila većinom bili dobro prihvaćeni, uočeni su nedostatci ove podjele prilikom primjene za vaskulitise malenih i srednje velikih krvnih žila. Nomenklatura CHCC-a revidirana je 2012. godine te su uz prethodno nabrojene skupine pridodane još četiri kategorije (vaskulitis različito velikih krvnih žila, vaskulitis ograničen na jedan organ, vaskulitis udružen sa sustavnom autoimunosnom bolesti, vaskulitis udružen s drugim bolestima – vidi tablicu 1.).3 U ovom radu opisujemo slučaj bolesnice s aortitisom abdominalne aorte, prema svemu sudeći gigantocelularnim arteritisom (GCA), kojoj je bolest dijagnosticirana osam mjeseci nakon početka simptoma. Kašnjenje dijagnoze posljedica je činjenice da su simptomi bili nespecifični zbog čega je postavljanje točne dijagnoze bilo otežano. Ujedno skrećemo pozornost na potrebu racionalne uporabe diferentnih dijagnostičkih pretraga i tumačenja njihovih nalaza.

 NLD_329

Donedavno se smatralo da GCA, uglavnom ili najčešće, zahvaća ogranke karotidne i vertebralne arterije pa su se kao sinonim rabili nazivi Hortonova bolest ili temporalni arteritis, no danas je poznato da zahvaća velike i srednje velike krvne žile. Novija istraživanja i primjena novih mogućnosti slikovne dijagnostike otkrili su da je aorta sa svojim glavnim ograncima zahvaćena u više od 50% bolesnika koji boluju od GCA.4 Važno je spomenuti i izolirani aortitis kao poseban entitet u klasifikaciji CHCC-a, u kategoriji vaskulitisa jednog organa. Katkad se ne može odrediti radi li se o izoliranom aortitisu ili tek limitiranoj varijanti GCA (odnosno Takayasuova arteritisa), s obzirom na to da se histološki ne razlikuju te da ne postoje specifični biomarkeri za navedene entitete. Nadalje, izolirani aortitis ne mora se uvijek prezentirati izraženom kliničkom slikom pa se nerijetko dijagnoza postavlja nakon resekcije aneurizmatski promijenjene aorte.5 Klasični simptomi GCA jesu novonastala glavobolja, osjetljivost vlasišta, poremećaj/gubitak vida i klaudikacije čeljusti, najčešće popraćeni općim simptomima poput umora, slabosti, gubitka tjelesne mase i polimialgije reumatike. 1,6 Zlatni standard za dijagnosticiranje GCA ostaje pozitivan nalaz biopsije temporalne arterije, no nedavne studije pokazale su da do 67% bolesnika s GCA dokazanim biopsijom imaju zahvaćene i velike krvne žile.7 Ako su jedina očitovanja bolesti opći simptomi – poput povišene temperature, slabosti i umora, – postavljanje dijagnoze može biti otežano i dugotrajno. Aktivirane upalne stanice metaboliziraju velike količine glukoze. 18F-fl uorodeoksiglukoza pozitronska emisijska tomografi ja [(FDG) PET] metoda je skeniranja u nuklearnoj medicini koja rabi analog glukoze obilježen radioaktivnim fluorom 18, a koji se unosi u stanice preko glut-1-transportera. Na taj način oponaša se distribucija glukoze, što pomaže u otkrivanju maligniteta, infekcija i upala.8 Iako se najčešće rabi za otkrivanje i procjenu proširenosti (staging) malignih bolesti, PET/CT postaje sve prihvaćeniji kao dijagnostička metoda u mnogim upalnim zbivanjima jer ima velike prednosti u otkrivanju vaskulitisa velikih krvnih žila, a osobito onih koje nisu dohvatljive biopsijom.

 

Prikaz bolesnice

Opisan je slučaj 70-godišnje bolesnice koja je na početku 2013. godine dijagnostički obrađena i liječena u našoj ustanovi. Riječ je o bolesnici s dugogodišnjim pušačkim stažem, anamnezom arterijske hipertenzije, hiperlipidemije i stabilne angine pektoris. G. 2012., nekoliko mjeseci nakon preboljeloga cerebrovaskularnog inzulta i uspješne rehabilitacije, pojavile su se boli u trbuhu i lumbosakralnoj (LS) kralježnici sijevajućeg karaktera sa širenjem u desnu preponu, popraćene supfebrilitetom, malaksalošću, noćnim znojenjem i znatnim gubitkom tjelesne mase. Nakon neurološkog pregleda ordinirana je niska doza glukokortikoida (10 mg na dan per os) tijekom 10 dana. Za vrijeme uzimanja terapije bolesnica je bila bez tegoba, no boli su se ponovo javile neposredno nakon prestanka uzimanja lijeka. U dva je navrata zbog navedenih tegoba hospitalno obrađivana u vanjskoj ustanovi. Učinjena je opsežna obrada kojom su se uočili izrazito povišeni upalni parametri [sedimentacija eritrocita (SE) 98 mm/h, C-reaktivni protein (CRP) 54 mg/l, fi brinogen 8 g/l] i blaža normocitna anemija (Hb 120 – 113 g/l, MCV 87 fl ). Ekstenzivnom obradom nije dokazana maligna bolest (uredni nalazi ginekološkog pregleda, radiograma srca i pluća, mamografije, endoskopije cijeloga probavnog trakta, elektroforeze serumskih proteina i tumorskih biljega). U dva su navrata učinjene višeslojna kompjutorska tomografija (MSCT) toraksa i abdomena te magnetska rezonancija (MR) LS kralježnice kojima su uočeni prolapsi intervertebralnih diskova slabinske kralježnice i nejasno zamućenje paraaortalnoga masnog tkiva na razinama od L3 do L5, a potom i protruzije intervertebralnih diskova na dvije razine te zadebljana stijenka aorte infrarenalno uz uredan kalibar. Bolesnica je nakon otpusta iz vanjske ustanove liječena simptomatski [opioidnim analgeticima i nesteroidnim antireumatikom (NSAID)] s minimalnim učinkom primijenjene terapije. Od početka tegoba bila je oslabljena apetita te je tijekom 7 mjeseci izgubila 20-ak kg (konačna tjelesna masa 80 kg). Trajno je bila afebrilna, bez zimica i tresavica, noću se preznojavala. Negirala je glavobolje, ispade vidnog polja, suhoću sluznica, osipe i afte, klaudikacije u nogama prilikom hoda i krvarenje iz probavnog sustava. Bolesnici je zbog perzistentne ubrzane sedimentacije nerazjašnjene etiologije preporučena daljnja reumatološka obrada. Prvi je put pregledana u našoj ustanovi 8 mjeseci nakon početka tegoba te je odmah hospitalizirana zbog sumnje na vaskulitis velikih krvnih žila, odnosno aortitis. Dodatnom obradom nisu dokazani sifilis ni hematološka bolest. U serološkim su nalazima antinuklearna protutijela i ANCA-protutijela bila negativna, komponente komplementa urednih koncentracija, a lupusni antikoagulans negativan. Uočavali su se tek granično povišeni nalazi reumatoidnog faktora (RF) i antitijela na ciklički citrulinski peptid (anti-CCP). Tipizacijom HLA-gena verifi cirani su lokusi B8 i DR3. Brzina SE je tijekom hospitalizacije bila 105 mm/h. Scintigrafi jom skeleta (slika 1.) nađeno je diskretno pojačano nakupljanje radiofarmaka u području aorte od donjih polova bubrega do njezina račvišta. Zbog kliničke i radiološke sumnje na vaskulitis velikih krvnih žila učinjen je PET-CT (slika 2.) kojim je verificiran aortitis abdominalne aorte uz zahvaćanje početnog dijela račvišta ilijačnih arterija te zadebljanje stijenke aorte i ishodišta desne zajedničke ilijačne arterije u duljini od 7,5 cm. Opisana je i patološka utilizacija FDG-a u medijastinumu u nepovećanim umnoženim limfnim čvorovima. Započeto je liječenje glukokortikoidom u dozi od 1,5 mg/kg (120 mg iv.). Uz terapiju je uočena promptna klinička i laboratorijska remisija bolesti, međutim, zaostala je opća slabost nerazmjerna nalazima i usprkos primjeni niske doze glukokortikoida. S obzirom na dugotrajni suhi kašalj, 7 mjeseci nakon postavljanja dijagnoze vaskulitisa učinjen je ponovo radiogram pluća kojim je verificirana intumescencija lijevog hilusa. Bolesnica nije dalje obrađivana jer (iz osobnih razloga) nije učinila preporučeni MSCT prsnog koša. Devet mjeseci nakon postavljanja dijagnoze aortitisa bolesnica je hospitalizirana zbog pogoršanja općeg stanja s febrilitetom, bolima u LS kralježnici i de novo verificiranom frakturom kralješka L4. Ponovnim MSCT-om toraksa i abdomena nisu dokazani recidiv aortitisa i spondilodiscitis, ali je verificiran proliferativni proces lijevoga plućnog krila s diseminacijom u jetru i kralježnicu.

 

NLD_329

NLD_329

NLD_329

Patološka utilizacija analoga glukoze u stijenci aorte i paraaortalno, sa zahvaćanjem početnog dijela račvišta ilijačnih krvnih žila. Kaudalno od izlazišta renalnih arterija lumen aorte je uredne širine (oko 1,6 cm). Vidljivi tvrdi aterosklerotski, vjerojatno intimalni plakovi. Uz anteriornu i obje lateralne konture lumena, polukružno, relativno homogeno zadebljanje aortalne stijenke od 0,7 do 0,8 cm, koje pokazuje homogenu postkontrastnu imbibiciju, pruža se u duljini od oko 7,5 cm, zahvaća i anteriornu konturu bifurkacije te kratki ishodišni segment anteriorne konture desne zajedničke ilijačne arterije. Patološka utilizacija FDG-a u medijastinumu paratrahealno desno, obostrano parahilarno te supkarinalno u umnoženim, ali nepovećanim, limfnim čvorovima.

Slika – PET/CT

 

Bronhoskopski i patohistološki dokazan je mikrocelularni karcinom pluća, a s obzirom na proširenost bolesti i loš status, nije bilo indicirano diferentno onkološko liječenje. Bolesnica je otpuštena na stacionarno liječenje u ustanovu za palijativnu skrb gdje je zbog komplikacija maligne bolesti preminula.

 

Rasprava

Uzroci aortitisa mogu biti trauma, infekcija (najčešće sifilis), ateroskleroza i sustavne autoimunosne bolesti vezivnog tkiva, među kojima se najčešće spominju vaskulitisi velikih krvnih žila. Diferencijalnodijagnostički dolazi u obzir i autoimunosna bolest vezana s IgG4 kod koje se vaskulitis može razviti kao jedina sistemska manifestacija.3 GCA zahvaća stariju populaciju, dok od Takayasuova arteritisa karakteristično obolijevaju osobe mlađe od 50 godina. Iako GCA obično zahvaća ogranke karotidne arterije, kao što je prije spomenuto, u oko 50% slučajeva može zahvatiti i aortu s glavnim ograncima. U kliničkoj je praksi važno imati na umu da postoje bolesnici s GCA u kojih su odsutni kranijalni simptomi. Takvi se bolesnici često žale na umor, mršavljenje, povišenu tjelesnu temperaturu, a u laboratorijskim nalazima prati se porast upalnih parametara. Također treba imati na umu da uredan nalaz biopsije temporalne arterije ne znači i odsutnost bolesti. Uzrok negativnog nalaza mogu biti segmentalna narav zahvaćanja arterije, biopsija učinjena predugo nakon započete terapije glukokortikoidima (više od 10 dana) ili jednostavno odsutnost upale u bioptiranoj krvnoj žili. Istraživanja su pokazala da je biopsija čak u 42% slučajeva negativna, no ipak ostaje zlatni standard u postavljanju dijagnoze GCA.1,8 U takvim su okolnostima radiološke neinvazivne i invazivne metode nužne za potvrdu dijagnoze. Pretraga obojenim doplerom visoke rezolucije neinvazivna je i njome se može dokazati upala, prikazom koncentričnoga hipoehogenog zadebljanja („halo“) oko stijenke krvne žile. Istraživanja su pokazala da takav nalaz ima senzitivnost 40 – 70% i specifičnost 100% za dijagnosticiranje GCA koji zahvaća temporalne arterije.9 Nasuprot tomu ultrazvuk obično nije metoda izbora za dijagnosticiranje zahvaćenosti abdominalne aorte. Angiografija se pokazala suboptimalnom metodom zbog nekoliko razloga – invazivnosti, rizika od alergije na kontrastno sredstvo i kontrastne nefropatije te konačno (možda i najvažnije) zbog činjenice da prepoznaje samo uznapredovali stadij bolesti kada su već razvijene aneurizme ili stenoze. Mnoga istraživanja navode magnetsku rezonanciju (MR) kao metodu izbora koja dobro prikazuje stijenku krvne žile zahvaćenu upalom.1,10–12 No, u usporedbi s PET/CT-om MR nije toliko pouzdan u praćenju bolesti te ne korelira s upalnim parametrima. Slični su rezultati opisani i kod Takayasuova arteritisa.10 Prednost PET/CT-a je pak u mogućnosti istodobnog detektiranja strukturalne promjene i aktivne upale. Ističe se korisnost navedene pretrage u ranom otkrivanju bolesti, posebice kada je riječ o vaskulitisu velikih krvnih žila koje nisu dostupne biopsiji.13 Treba napomenuti da je ateroskleroza jedan od glavnih diferencijalnodijagnostičkih problema kada je riječ o utilizaciji (18F)FDG. No, vaskulitis se na PET/CT-u prikazuje intenzivnijim nakupljanjem analoga glukoze koje je linearno, za razliku od cirkularnih, umjerenijih signala kod ateroskleroze.8,10 Nedostatak PET/ CT-a je što ne otkriva upalu u krvnim žilama promjera manjeg od 4 mm te se zbog toga ne može rabiti za vizualiziranje temporalnih arterija, a još je jedan razlog velika utilizacija glukoze u središnjem živčanom sustavu, što otežava pretragu.1,8 Nadalje, pretraga može biti i lažno pozitivna, zbog pojačanog nakupljanja analoga za vrijeme infekcije ili kod maligniteta. S obzirom na navedeno, važno je da pretragu obavlja iskusna osoba te da se u obzir uzmu klinička slika i stadij bolesti. Poremećen imunosni sustav i prisutnost autoimunosne bolesti povezuju se s većom predispozicijom za razvoj neoplastičnog procesa.14 Kao što je već spomenuto, vaskulitisi se u kliničkoj praksi u nekim slučajevima dovode u vezu s neoplazijama, no mehanizam povezanosti ovih entiteta ostaje tema rasprave. U dostupnoj medicinskoj literaturi postoje studije i prikazi slučajeva14–22 s rezultatima koji govore u prilog paraneoplastičkom karakteru GCA. Liozon i sur. opisuju pojavnost temporalnog arteritisa uz malignitet u do 7,4% slučajeva,17 a vaskulitis s pozitivnim ANCA-protutijelima povezuje se s povećanim rizikom od razvoja neoplazme. 23–25 U velikoj studiji koja uključuje gotovo 36.000 pacijenata iz švedskog registra primijećena je povišena incidencija malignoma u prvoj godini nakon postavljene dijagnoze GCA i polimialgije reumatike, posebice leukemije i kožnih karcinoma.14 Nasuprot tomu druge, veće studije ne nalaze povećan rizik od razvoja neoplazme uz vaskulitis.23,26–31 Štoviše, Baslund i sur. opisuju manju smrtnost od karcinoma u oboljelih od GCA.26 I dok postoje mnogi radovi o povezanosti vaskulitisa i maligniteta, prema našim saznanjima, nema novijih radova koji su u kontekstu mogućnosti suvremene neinvazivne dijagnostike (tj. PET/CT-a) promatrali povezanost GCA i neoplazija. Naša se bolesnica prezentirala nespecifičnim simptomima (malaksalost, umor, povremeni osjećaj febriliteta, noćno znojenje, mršavljenje). U laboratorijskim nalazima pratili su se povišeni upalni parametri (ubrzana sedimentacija, povišen CRP, fibrinogen i proteini akutne faze), prisutna je bila normocitna normokromna anemija (koja je česta u GCA i može biti njezin prezentirajući faktor), dok su svi serološki nalazi koji bi govorili u prilog sistemskoj autoimunosnoj bolesti vezivnog tkiva bili negativni. MSCT-om toraksa i abdomena, ultrazvučnim pretragama i endoskopijom te ostalim laboratorijskim pretragama (onkomarkeri, elektroforeza serumskih proteina i imunofiksacija te analiza bioptata koštane srži) nije dokazan malignitet u podlozi tegoba. S obzirom na kliničku sliku i nalaz MSCT-a abdomena u kojem se opisivalo zamućenje masnog tkiva oko aorte, učinjen je PET/CT i dokazana je dijagnoza aortitisa, karakterističnim intenzivnim linearnim signalom (odranije poznata ateroskleroza u pacijentice također se mogla prikazati pojačanim nakupljanjem na PET/CT-u, prije su opisani karakteristični nalazi za jednu i drugu dijagnozu). Pacijentica nije imala nikakvih specifičnih simptoma vezanih uz zahvaćanje temporalne arterije, stoga nije ni rađena biopsija. Uz terapiju glukokortikoidima vrlo je brzo došlo do kliničke i laboratorijske remisije bolesti, uz trajno normalizirane upalne parametre, što je dodatno potvrdilo dijagnozu GCA. Na žalost, pogoršanje općeg stanja koje je uslijedilo povezano je s razvojem maligniteta na plućima od kojeg je pacijentica preminula 2014. godine. Važno je naglasiti da je MSCT toraksa učinjen dva puta te nijedanput nije bilo povećanih limfnih čvorova medijastinuma. Tek je PET/CT-om evidentirana patološka utilizacija FDG-a u i dalje nepovećanim medijastinalnim čvorovima. Među neinvazivne metode koje se primjenjuju u procjeni proširenosti karcinoma pluća ubrajaju se MSCT i PET/CT. Istraživanja su pokazala da postoje manje razlike u veličini „normalnih“ limfnih čvorova, ovisno o regiji pluća u kojoj se nalaze,32 no uglavnom je prihvaćen kriterij prema kojem se limfni čvorovi veći od 1 cm u kraćem promjeru smatraju znakom diseminacije maligne bolesti. Uz ovo svakako treba imati na umu da limfni čvorovi manji od 1 cm također mogu biti zahvaćeni mikrometastazama, kao i to da povećani čvorovi nisu nužno znak diseminacije. PET/CT se pokazao boljom metodom pri određivanju stupnja proširenosti maligne bolesti, zahvaljujući većoj osjetljivosti od one MSCT-a u detektiranju zahvaćenih limfnih čvorova većih od 1 cm (90 – 100% naspram 50 – 71%), no uz manju specifičnost (68 – 100% naspram 66 – 79%).33 Ako se radi o nepovećanim limfnim čvorovima, osjetljivost PET/CT-a ne zadovoljava. 33–35 U nedavno objavljenom Cochraneovu sustavnom pregledu autori upozoravaju na suboptimalni karakter PET/ CT-a u isključivanju maligniteta u limfnim čvorovima normalne veličine u bolesnika s koegzistirajućom upalnom ili infektivnom bolesti.35 U navedenom radu osjetljivost PET/ CT-a bila je 77 – 81%, specifičnost 79 – 90%, a vrijednosti su ovisile o tipu skenera, podvrsti nemikrocelularnog karcinoma pluća, dozi FDG-a i podrijetlu studije. Iako primarni cilj ovog rada nije upozoravati na povezanost maligne bolesti i vaskulitisa, treba ipak naglasiti da prilikom ekstenzivne inicijalne obrade nije dokazan malignom. U okviru obrade uz ostale pretrage učinjen je i PET/CT čija se vrijednost u kliničkoj praksi nerijetko precjenjuje. U do sada objavljenim studijama upozorava se na važnost kontrole vlastitih rezultata u svrhu razlučivanja bolesnika kojima je PET/CT najkorisniji od bolesnika kojima je pretraga od potencijalno malene dijagnostičke važnosti kada je riječ o diseminaciji malignoma u nepovećane limfne čvorove. Zaključno, ako se stariji pacijent prezentira nespecifičnim općim simptomima i povišenim upalnim parametrima, treba posumnjati na GCA. Iako je histološki nalaz važan za potvrđivanje dijagnoze, vrlo su često zahvaćene krvne žile nedostupne za biopsiju, zbog čega je dijagnostička alternativa jedna od slikovnih metoda. Svakako je važno posumnjati na aortitis u pacijenata s nespecifi čnim znakovima upale te se tu ističe PET/CT kao važno sredstvo u postavljanju dijagnoze. Uloga kriterija koje predlaže CHCC jest upravo u pronalaženju prikladnih kliničkih ili morfoloških surogata za bioptički nalaz. U bolesnika u kojih odgovor na imunosupresivnu (glukokortikoidnu) terapiju ne zadovoljava dijagnozu treba revidirati, a to ponajprije znači da treba stalno pomišljati na okultnu neoplazmu kao mogući etiološki komorbiditetni čimbenik.

 

L I T E R A T U R A

1. Salvarani C, Rueda J, Gonzalez-Gay MA. Polymyalgia rheumatica. U: Bijlsma JWJ, Da Silva JAP, Hachulla E, Doherty M, Cope A, Lioté F, ur. EULAR textbook on rheumatic diseases. London: BMJ Publishing Group Ltd; 2013, str. 665–688.

2. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K i sur. Nomenclature of Systemic Vasculitides. Proposal of an International Consensus Conference. Arthritis Rheum 1994;37(2):187–192.

3. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA i sur. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65(1):1–11.

4. Hooisma GA, Balink H, Houtman PM, Slart RHJA, Lensen KDF. Parameters related to a positive test result for FDG PET(/CT) for large vessel vasculitis: a multicenter retrospective study. Clin Rheumatol 2012;31(5):861–871.

5. Pipitone N, Salvarani C. Idiopathic aortitis: an underrecognized vasculitis. Arthritis Res Ther 2011;13(4):119.

6. Čikeš N, Morović-Vergles J. Sindrom vaskulitisa. U: Francetić I, Jakšić B, Labar B, Vucelić B, ur. Interna medicina, 3. izdanje. Zagreb: Naklada Ljevak; 2003, str. 1395–1402.

7. Prieto-Gonzalez S, Garcia-Martinez A, Espigol-Frigole G i sur. Large vessel involvement in biopsy-proven giant cell arteritis: Prospective study in 40 newly diagnosed patients using CT angiography. Ann Rheum Dis 2012;71:1170–6.

8. Clifford A, Burrell S, Hanly JG. Assessment of giant cell arteritis: When to consider it and why. J Rheumatol 2012;39;1909–11.

9. Schmidt WA, Kraft HE, Vorpahl K i sur. Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. N Engl J Med 1997;337:1336–42.

10. Scheel AK, Meller J, Vosshenrich R i sur. Diagnosis and follow up of aortitis in the elderly. Ann Rheum Dis 2004;63:1507–1510.

11. MellerJ, Strutz F, Siefker U i sur. Early diagnosis and follow-up of aortitis with [18F]FDG PET and MRI. Eur J Nucl Med Mol Imag 2003; 30:730–736.

12. Hennes JC, Müller M, Krieger J i sur. [18F] FDG-PET/CT as a new and sensitive imaging method for the diagnosis of large vessel vasculitis. Clin Exp Rheumatol 2008;26:47–52.

13. Prieto-González S, Depetris M, García-Martínez A i sur. Positron emission tomography assessment of large vessel infl ammation in patients with newly diagnosed, biopsy-proven giant cell arteritis: a prospective, case-control study. Ann Rheum Dis 2014;73(7):1388–92.

14. Ji J, Liu X, Sundquist K, Sundquist J, Hemminki K. Cancer risk in patients hospitalized with polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis: a follow-up study in Sweden. Rheumatology (Oxford) 2010;49(6): 1158–63.

15. Haugeberg G, Dovland H, Johnsen V. Increased frequency of malignancy found in patients presenting with new-onset polymyalgic symptoms suggested to have polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 2002;47(3):346–7.

16. Ungprasert P, Sanguankeo A, Upala S, Knight EL. Risk of malignancy in patients with giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2014;44 (3):366–70.

17. Liozon E, Loustaud V, Fauchais AL i sur. Concurrent temporal (giant cell) arteritis and malignancy: report of 20 patients with review of the literature. J Rheumatol 2006;33(8):1606–14.

18. Kafantari E, Sotiropoulou M, Sfi kakis P i sur. Giant cell arteritis of the breast and breast cancer: paraneoplastic manifestation or concomitant disease? A case report. Onkologie 2008;31(12):685–8.

19. Solans-Laqué R, Bosch-Gil JA, Pérez-Bocanegra C, Selva-O’Callaghan A, Simeón-Aznar CP, Vilardell-Tarres M. Paraneoplastic vasculitis in patients with solid tumors: report of 15 cases. J Rheumatol 2008;35(2):294–304.

20. Hutson TE, Hoffman GS.Temporal concurrence of vasculitis and cancer: a report of 12 cases. Arthritis Care Res 2000;13(6):417–23.

21. Kehler T, Ćurković B. Polymyalgia rheumatica and colon malignacy: case report. Clin Rheumatol 2006;25(5):764–5.

22. Warrington KJ, Scheithauer BW, Michet CJ. Acute myeloid leukemia associated with necrotizing temporal arteritis. J Rheumatol 2003;30 (4):846–8.

23. Kermani TA, Schäfer VS, Crowson CS i sur. Cancer preceding giant cell arteritis: A case-control study. Arthritis Rheum 2010;62(6):1763–9.

24. Pankhurst T, Savage CO, Gordon C, Harper L. Malignancy is increased in ANCA-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford) 2004; 43:1532–5.

25. Knight A, Askling J, Ekbom A. Cancer incidence in a population-based cohort of patients with Wegener’s granulomatosis. Int J Cancer 2002; 100:82–5.

26. Baslund B, Helleberg M, Faurschou M, Obel N. Mortality in patients with giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford) 2015;54(1):139–43.

27. Ninan J, Nguyen AM, Cole A i sur. Mortality in patients with biopsyproven giant cell arteritis: a south Australian population-based study. J Rheumatol 2011;38(10):2215–7.

28. Kermani TA, Schäfer VS, Crowson CS i sur. Malignancy risk in patients with giant cell arteritis: a population-based cohort study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62(2):149–54.

29. Gonzalez-Gay MA, Lopez-Diaz MJ, Martinez-Lado L i sur. Cancer in biopsy-proven giant cell arteritis. A population-based study. Semin Arthritis Rheum 2007;37(3):156–63.

30. Myklebust G, Wilsgaard T, Jacobsen BK, Gran JT. No increased frequency of malignant neoplasms in polymyalgia rheumatica and temporal arteritis. A prospective longitudinal study of 398 cases and matched population controls. J Rheumatol 2002;29(10):2143–7.

31. Haga HJ, Eide GE, Brun J, Johansen A, Langmark F. Cancer in association with polymyalgia rheumatica and temporal arteritis. J Rheumatol 1993;20(8):1335–9.

32. Ziyade S, Pinarbasili NB, Ziyade N i sur. Determination of standard number, size and weight of mediastinal lymph nodes in postmortem examinations: refl ection on lung cancer surgery. J Cardiothorac Surg 2013;8:94.

33. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE i sur. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer. A meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(11):879–92.

34. Yang Xia, Bin Zhang, Hao Zhang, Wen Li, Ko-Pen Wang, Huahao Shen. Evaluation of lymph node metastasis in lung cancer: who is the chief justice? J Thorac Dis 2015;7(4):231–237.

35. Schmidt-Hansen M, Baldwin DR, Hasler E i sur. PET-CT for assessing mediastinal lymph node involvement in patients with suspected resectable non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014; 11:CD009519.