Header lijecnici

07. lipanj 2017. / Newsletter br. 330.

 

PRIJELOMI NADLAKTIČNE KOSTI U DJECE – OKOLNOSTI I UZROCI NASTANKA

 

Autori:

Klinika za kirurgiju Medicinskog fakulteta Sveucilista u Zagrebu, Klinicki bolnicki centar Zagreb (izv. prof. dr. sc. Anko Antabak, dr. med.; Matej Andabak, dr. med.; Branimir Barisic, dr. med.; Dino Papes, dr. med.; Nino Fuchs, dr. med.; Ivan Romic, dr. med.; prof. dr. sc. Tomislav Luetic, dr. med.)

Izvor: Lijecnicki vjesnik, Vol.138 No.4

Preuzeto: http://hrcak.srce.hr/

 

Sažetak

Zbog hiperaktivnosti djeca su često izložena ozljedama nadlaktice, a prijelomi nadlaktične kosti i nakon operativnog liječenja mogu ostaviti trajne posljedice. Visoka pojavnost prijeloma opravdava propitivanje o mogućoj prevenciji nastanka. Preventivna postupanja moguća su jedino uz poznavanje uzroka i okolnosti nastanka prijeloma. Cilj je ovog rada analizirati okolnosti nastanka, kritična mjesta i aktivnosti djece pri prijelomu nadlaktične kosti prema dobnim skupinama.U radu je analizirano 102-je djece liječene u KBC-u Zagreb zbog prijeloma nadlaktične kosti, u periodu od 2010. do 2014. U studiji je analizirano 45 djevojčica (44%) i 57 dječaka (56%). Prosječna dob djece iznosila je 8,3 godine. Prijelomi distalne trećine nadlaktične kosti čine 4/5 svih analiziranih prijeloma. Nešto je češće bila zahvaćena desna ruka. Gotovo 80% prijeloma bilo je nestabilno i oni su redovito nalagali operacijsko liječenje. Najviše ozlijeđenih bilo je u dobi od 5 do 9 godina. Najčešće su se ozljede događale na rekreacijskome mjestu (47%), zatim kod kuće (31%), na ulici ili cesti (15%) te u školi ili vrtiću (7%). Način nastanka ozljede uglavnom je pad na ruku (94%), a ostatak ozljeda posljedica je izravnog udarca. Gotovo polovina djece ozlijedila se u sportskim ili rekreacijskim aktivnostima. Daleko najčešće stradaju djeca u predškolskoj i ranoj školskoj dobi u igri i kontaktu s drugom djecom slične dobi. Kako bi se smanjila učestalost ovakvih ozljeda, preventivne aktivnosti treba usmjeriti prema najugroženijoj dobnoj skupini (5 – 9 godina) kod dnevnih aktivnosti pod nadzorom roditelja, ali i povećati nadzor u predškolskim i školskim ustanovama. Od svih aktivnosti najopasniji za nastanak prijeloma nadlaktične kosti jesu sportska igrališta i mjesta rekreativnih aktivnosti predškolske djece i djece u nižim razredima osnovne škole.

 

Prijelomi nadlaktice u djece česta su pojava i čine nešto više od 10% ukupnih prijeloma u djece.1 Na nadlaktičnoj kosti češći su prijelomi u gornjoj trećini od prijeloma u srednjoj trećini, dok prijelome u donjoj trećini svrstavamo u prijelome lakta.2 Glavni uzrok nastanka ovakvih prijeloma jest pad na ruku s laktom u ekstenziji, a prijelomi zbog izravnog udarca u ruku izuzetno su rijetki. Dijagnostika prijeloma nadlaktice jednostavna je i temelji se na radiogramima u antero-posteriornoj i lateralnoj projekciji,3 dok su ostale slikovne metode (CT, MR) uglavnom rezervirane za djecu s patološkim frakturama.4 Prijelome humerusa u gornjem dijelu liječimo repozicijom i imobilizacijom Desaultovim gipsanim zavojem tijekom tri tjedna, a kirurški samo nereponibilne i otvorene prijelome. Ako prijelom zahvati dijafi zu nadlaktične kosti, tada se liječenje također provodi imobilizacijom i repozicijom, a kirurški će se liječiti samo nereponibilni i otvoreni prijelomi te prijelomi uz koje postoji ozljeda radijalnog živca ili brahijalne arterije. Kada govorimo o prijelomima distalnog humerusa, tada moramo imati u vidu da su to najčešće nestabilni prijelomi, teški za repoziciju i retenciju ulomaka pa se zbog toga najčešće liječe kirurškim metodama. Za retenciju ulomaka najčešće se rabi metoda perkutanog uvođenja dviju ukriženih Kirschnerovih žica uvedenih kroz distalne ulomke humerusa.5 Pojavnost prijeloma nadlaktične kosti u djece, uzroka i okolnosti nastanka uvjetovana je interakcijom više čimbenika. Najvažniji od njih je razina zaštite koju provodi zajednica u čijem okružju djeca žive, a prevencija može znatno mijenjati statistiku pobolijevanja od ozljeda.6,7 Moderna civilna društva ulažu velike napore u prevenciju nastanka ozljeda u djece i svih loših učinaka takvih ozljeda. Preduvjet za prevenciju ozljeđivanja djece jest otkrivanje, odnosno sustavno praćenje najčešćih mjesta i uzroka nastanka ozljede, prema tipu prijeloma i životnoj dobi djeteta. Za praćenje ozljeđivanja najčešće se rabe standardizirana bolnička izvješća, odnosno kodiranje vanjskih uzroka morbiditeta prema 20. poglavlju međunarodne klasifi kacije ozljeda.8–10 Prema nekim izvješćima manje od polovice bolnički liječenih ozljeđenika ima potpuno izvješće, kodiranu vrstu, okolnost, uzrok i mjesto nastanka ozljede.11 Prema ukupnoj ocjeni stanja sigurnosti djece u Hrvatskoj (Europsko izvješće o sigurnosti djece u 2011.), prevencija ozljeđivanja djece u nas je tek prosječna.11 U uvjetima naše legislative sveobuhvatan dohvat podataka na nacionalnoj razini o ambulantno liječenoj ozlijeđenoj djeci nije moguć, stoga pojedinačni radovi o toj temi imaju posebnu vrijednost. Autori u ovom radu analiziraju prijelome nadlaktične kosti, uzroke i lokacije njihova nastanka u bolnički i ambulantno liječene djece, prema dobnim skupinama i spolu, odnosno pronalaze rizične čimbenike za prijelome nadlaktične kosti. Namjera je ovim izvornim radom pomoći nacionalnom programu prevencije ozljeda djece, odnosno uistinu smanjiti broj ozlijeđene djece u Hrvatskoj.

 

Bolesnici i metode

U ovu retrospektivnu studiju uključeno je 102-je djece mlađe od 18 godina, liječene od 2010. do 2014. u KBC-u Zagreb, zbog prijeloma nadlaktične kosti. Podaci su prikupljeni retrogradno iz bolničkog informacijskog sustava i arhivirane medicinske dokumentacije (povijesti bolesti i protokola ambulantnog i bolničkog liječenja), a naknadno dopunjavani telefonskim razgovorom s roditeljima. Za svako su dijete bilježeni ovi podaci: godina, mjesec i dan prijma, dob pri prijelomu, spol, strana prijeloma, dio nadlaktične kosti (gornji, srednji, donji), način i uzrok ozljede, mjesto gdje je ona nastala, pridružene ozljede, postupak lije čenja (ambulantno ili bolničko). Način, uzrok i mjesto ozljede kodirani su prema MKB-10 klasifi kaciji (Međunarodna klasifi kacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema 10. revizija) rabeći šifre vanjskih uzroka pobola. Šifre su grupirane u skupine dovoljno velike za analizu uzroka prijeloma i mjesta na kojem se on dogodio. Kao uzrok prijeloma navedeni su padovi i izravni udarci u šaku. Za statističku analizu upotrijebljene su funkcije i grafi koni iz računalnog programa za tabličnu pohranu i obradu podataka Microsoft Excel 2010.

 

NLD_330

 

Rezultati

Od 102-je djece uključene u studiju bilo je 45 djevojčica (56%) i 57 dječaka (44%). Desna ruka bila je ozlijeđena u 57 (44%), a lijeva u 45 (56%) navrata. Ukupna prosječna dob djece bila je 8,3 godine, dječaka 9,2, a djevojčica 7,1 godina. Bolnički je liječeno 79-ero djece (78%), a ambulantno 23-je djece (22%). 12-ero djece bilo je u dobi od 0 do 4 godine, 58-ero u dobi od 5 do 9 godina, 20-ero u dobi od 10 do 13 godina i 12-ero u najstarijoj dobnoj skupini od 14 do 18 godina. Pojavnost prijeloma nadlaktične kosti prema dobi i spolu prikazana je u grafi konu 1. Čak 84% prijeloma otpada na prijelome donje, 14% na gornje, a svega 2% na prijelome srednje trećine nadlaktične kosti. Od ukupnog broja prijeloma njih 15 (14,7%) nastalo je u zimu, 26 (25,4%) u proljeće, 30 (29,4%) u jesen i 31 (30,3%) ljeti.

 

NLD_330

 

Mjesto i uzrok nastanka prijeloma

Prema Međunarodnoj klasifi kaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema (MKB-10) naša djeca s prijelomom nadlaktične kosti imala su 15 različitih šifara vanjskih uzroka pobola (tablica 1.) iz podskupina: (V01-V99) ozljede u prometu ili (W00-X59) nezgode i nesreće. U prometu (udarac automobila) prijelome je zadobilo dvoje djece (1,96%), a u nezgodama njih 100 (98,04%). U nezgodama prijelome padom zadobilo je 96-ero djece, što čini 94,11% svih ispitivanih prijeloma. Najčešći oblik pada, i to u 46 slučajeva bio je pad na istoj razini prilikom okliznuća, spoticanja i posrtanja (W01.0), a prednjačila je dobna skupina od 5 do 9 godina s 26 slučajeva, zatim slijedi skupina od 10 do 13 godina (s 11 slučajeva) te dobne skupine od 14 do 18 i od 0 do 4 godine sa 6 odnosno s 3 slučaja. Pad na istoj razini prilikom okliznuća, spoticanja i posrtanja najčešće se dogodio na rekreacijskome mjestu, a slijede padovi kod kuće, na ulici ili cesti te padovi u vrtiću i školi. Pad s penjalice, tobogana, ljuljačke, trampolina i vrtuljka bio je uzrok prijeloma nadlaktične kosti u 18-ero djece, a najugroženija dobna skupina bila je od 5 do 9 godina s 12 slučajeva. Padom prilikom vožnje bicikla prijelome je zadobilo 9-ero djece, i to 4-ero u skupini od 10 do 13 godina, 1 u skupini od 0 do 4 te po 2-je u ostalim dobnim skupinama. Šifra W08.0, koja prema MKB-10 klasifi kaciji označava pad s drugih dijelova pokućstva (fotelja, trosjed) uzrok je 5 prijeloma i najugroženija dobna skupina bila je od 0 do 4 godine s 3, odnosno skupina od 5 do 9 godina s 2 slučaja. Drugi pad s jedne razine na drugu (W17.0), koji je u našem istraživanju uključivao padove s visine od 0,5 do 2 metra na pod, uzrokovao je prijelome u 5-ero djece i sva su pripadala skupini od 5 do 9 godina. Prilikom klizanja, skijanja, koturaljkanja ili vožnje na dasci (skateboard) ozlijedilo se također 5-ero djece, a najpogođenije dobne skupine bile su od 5 do 9 godina s 3 te od 10 do 13 godina s 2 slučaja. Pad s kreveta (W06.0) uzrok je dvaju prijeloma i oba su pripadala skupini od 0 do 4 godine. Također 2 su prijeloma zadobivena padom sa stabla (W14.0), a prijelomima su bili pogođeni devetogodišnji dječaci. Po jedan slučaj otpadao je na pad s konja, pad sa stuba, pad s motorkotača u nezgodi bez sudara izvan prometa te pad s quada. Izravnim udarcem u ruku prilikom tučnjave u školi te na treningu juda ozlijeđeno je troje djece, 2 slučaja u skupini od 5 do 9 te jedan u skupini od 14 do 18 godina. Jedna četverogodišnja djevojčica prijelom nadlaktične kosti zadobila je strojem za mljevenje mesa. S obzirom na mjesto nastanka ozljede, određene su 4 kategorije u kojima se promatra učestalost ozljeđivanja (slika 2.). Mjesto ozljede pobliže ćemo proučiti u odnosu prema spolu (slika 3.) i dobnoj skupini (slika 4.).

 

NLD_330

 

Rasprava

Rezultati ovog istraživanja pokazuju da su ozljede nadlaktične kosti vrlo česte u predškolskoj i ranoj školskoj dobi. Najčešće su posljedica nesretnih slučajeva kod sportskih aktivnosti na sportskim terenima ili rekreacijskim mjestima. Dječaci su više zastupljeni od djevojčica u ukupnom broju ozlijeđenih (56%). Najveća učestalost prijeloma nadlaktične kosti pojavljuje se u dobi od 5 do 9 godina. Do sedme je godine pojavnost prijeloma gotovo podjednaka u djevojčica i dječaka, a zatim pojavnost kod dječaka naglo raste i doseže vrhunac u dobi od 8 godina, dok se vrh incidencije prijeloma nadlaktične kosti kod djevojčica uočava već oko 6. godine života. Kako do prijeloma najčešće dolazi u distalnome dijelu nadlaktice te zbog toga što je u velikoj većini slučajeva riječ o nestabilnim prijelomima, najveći je broj djece trebao bolničko liječenje (78%). Prema uzrocima nastanka prijeloma znatno su učestaliji padovi nego izravni udarci u ruku. Najčešće su to bili padovi u razini, s bicikla, kod kuće, s visine te padovi u parku. Što se tiče izravnih udaraca u ruku, koji su jako rijetki uzroci ovakvih prijeloma, spominjemo udarac automobila u prometu te udarce u ruku za vrijeme treninga, natezanja te tučnjave. Sportske ozljede nadlaktične kosti jako su česte. Od pojedinih sportova prema broju prijeloma dominira nogomet, a izuzetno su rijetke ozljede nastale na rukometu, skijanju i borilačkim sportovima. Mlađa se djeca uglavnom ozljeđuju na nogometu, što je posljedica popularnosti ovoga sporta u našem području te bavljenja njime profesionalno ili rekreativno već od prvih dječjih koraka. Nadalje valja spomenuti da bi nas trebale zabrinjavati ozljede nastale na dječjim igralištima, točnije padovi s dječjih naprava kao što su tobogani, ljuljačke, vrtuljci, penjalice i mnoge druge, jer smo u istraživanju imali 18 takvih slučajeva. Biciklističkih ozljeda bilo je 9, a uzrok je bio pad s bicikla, dok je troje djece ozljedu zadobilo padom prilikom koturaljkanja. Prema mjestu na kojem su prijelomi zadobiveni, pacijenti su svrstani u četiri skupine (rekreacijsko mjesto, kod kuće, škola ili vrtić, ulica ili cesta). Dominiraju ozljede zadobivene na rekreacijskome mjestu (47%), nešto je manje bilo ozljeda kod kuće (31%), zatim na ulici ili cesti (15%) te svega 7% ozljeda u školi ili vrtiću. Broj ozljeda zadobivenih na rekreacijskome mjestu naglo raste nakon 4. godine života te doseže vrhunac u dobnoj skupini od 5 do 9 godina, a mnogo su češće kod dječaka. Ozljede zadobivene kod kuće također su češće kod dječaka. Zanimljivo je da su one kod dječaka rijetke od 0 do 4 godine, a nakon toga razdoblja broj naglo raste i vrhunac doseže između 5 – 9 godina, zatim neprestano pada sve do 18. godine, dok kod djevojčica imamo veću incidenciju u razdoblju od 0 do 4 godine, zatim slijedi vrh incidencije od 5 do 9 godina, no on je položen niže nego što je to slučaj u dječaka, i poslije toga razdoblja slijedi linearan pad sve do 18. godine. Kod kuće se djeca ozljeđuju padovima u razini, zatim s namještaja te padovima s drveta, a učestalost ozljeda gotovo je u svim dobnim skupinama veća u dječaka s vrhom incidencije između 5 – 9 godina. Na ulici ili cesti učestalost je ozljeda veća sve do 10 godina u djevojčica kada vodstvo preuzimaju dječaci i vrhunac učestalosti dosežu od 10 do 13 godina. Djeca se na ulici ili cesti najčešće ozljeđuju padovima s bicikla, koturaljka i udarcem automobila. U školi i vrtiću ovakve su ozljede rijetke te je njihova učestalost gotovo podjednaka kod dječaka i djevojčica u svim razdobljima, također s vrhom incidencije od 5 do 9 godina. U školi i vrtiću djeca se ozljeđuju padovima u razini, s penjalice, s karika, potezanjem i udarcem. Pridružene dijagnoze susreli smo u devetero djece i sva su liječena bolnički. Najčešće se radilo o kontuzijama prsne stijenke, trbušne stijenke, prijelomima podlaktičnih kostiju, ali smo susretali i ozljede živaca te u jednom slučaju i ozljedu brahijalne arterije. Ambulantno liječena djeca bila su maksimalno pošteđena od izlaganja zračenju te je kod većine napravljena svega 1 do 2 rendgenske snimke. Bolnički liječeni bili su izloženiji zračenju, najčešće 2 – 4 puta, a količina zračenja povećava se i zbog intraoperacijske dijaskopije. Pošteda od napora prosječno je trajala oko 16,8 tjedana, s tim da je najkraća bila u skupini od 0 do 4 godine, nešto dulja u djece do 10 godina i najdulja kod djece od 14 do 18 godina.

 

LITERATURA
1. Lutz von Laer. Paediatric fractures and dislocations. Thieme 2004: 102–6.
2. Bumči I i sur. Ozljede, 10-godišnje iskustvo. Paediatr Croat 2007;51 (Supl 1):203–11.
3. Sherr-Lurie N, Bialik GM, Ganel A, Schindler A, Givon U. Fractures of the humerus in the neonatal period. Isr Med Assoc J 2011;13:363–5.
4. http://www.em-consulte.com/en/article/864157.
5. Šoša T i sur. Kirurgija. Zagreb: Naklada Ljevak; 2007, str. 1065.
6. Rivara FP, Mueller AB. The Epidemiology and Causes of Childhood Injuries. J Soc Issues 2010;43:13–3.
7. Scholer SJ, Mitchel EF Jr, Ray WA. Predictors of injury mortality in early childhood. Pediatrics 1997;100:342–7.
8. Svjetska zdravstvena organizacija. MKB-10 – Međunarodna klasifi - kacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema. Deseta revizija. 2. izd. Zagreb: Medicinska naklada; 2012.
9. Meštrović J, Milunović P, Skelin A i sur. Children with injuries treated in hospital emergency departments. Liječ Vjesn 2012;134:305–9.
10. Crnica V, Mujkić A, Young T, Miškulin M, Peek-Asa C. Healthcare providers’ knowledge, attitudes and counselling on injury prevention for preschool children in Croatia. Matern Child Health J 2013;17:1718–24.
11. Mujkić A. Injury prevention and safety promotion for pre-school children. Zagreb: UNICEF Ured za Hrvatsku; 2010.