Liječenje oštećenja probavne cijevi primjenom endoskopske stezaljke: prikaz serije bolesnika

Header lijecnici

14. lipanj 2017. / Newsletter br. 331.

 

LIJEČENJE OŠTEĆENJA PROBAVNE CIJEVI PRIMJENOM ENDOSKOPSKE STEZALJKE: PRIKAZ SERIJE BOLESNIKA

 

AUTORI: Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju, Klinika za unutrašnje bolesti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb (dr. sc. Hrvoje Iveković, dr. med.; Jadranka Brljak, mag. med. techn.; Branko Bilić, dr. med.; Pave Markoš, dr. med.; prof. dr. sc. Roland Pulanić, dr. med.; prof. dr. sc. Rajko Ostojić, dr. med.; prof. dr. sc. Nadan Rustemović, dr. med.)

Izvor: Lijecnicki vjesnik, Vol.138 No.3

Preuzeto: http://hrcak.srce.hr/

 

Sažetak

Oštećenja probavne cijevi terapijski su izazov za liječnike koji se bave gastrointestinalnom endoskopijom. Nedavno je u kliničku praksu uvedena endoskopska stezaljka za nekirurško liječenje fi stula, perforacija, anastomotskih propuštanja i refraktornih krvarenja. U članku prikazujemo iskustva o primjeni stezaljke u našoj seriji bolesnika. Endoskopska stezaljka primijenjena je kod devet ispitanika (šest muškaraca, tri žene, medijan dobi 72 godine, raspon 58 – 86 godina). Indikacije za primjenu stezaljke uključivale su: krvarenje iz gornjeg dijela probavne cijevi (neuspjeh endoskopske hemostaze kod pet ispitanika te velik promjer krvne žile kod jednog ispitanika), endoskopsko liječenje fi stula probavne cijevi kod dva ispitanika te liječenje ijatrogene perforacije sigme kod jednog ispitanika. Upotrebljavane su stezaljke s oštrim i tupim zupcima i dvostruki hvatač. Kod svih ispitanika iskorištena je samo jedna stezaljka i nije se rabila dodatna endoskopska terapija. Registrirana je 100%-tna tehnička primjena stezaljke. U podgrupi bolesnika s krvarenjima klinički uspjeh iznosio je 50%, a kod ispitanika s perforacijama i fi stulama 67%. Prosječno vrijeme praćenja bolesnika bilo je 34 dana (raspon 3 – 452). Endoskopska stezaljka siguran je i učinkovit pribor za endoskopsko liječenje oštećenja probavne cijevi. Ipak, klinički uspjeh procedure bio je manji u podgrupi bolesnika s krvarenjem iz gornjeg dijela probavne cijevi, uglavnom zbog primjene stezaljki s oštrim zupcima.

 

Oštećenja probavne cijevi mogu nastupiti spontano (prilikom ingestije stranih tijela ili pri Boerhaaveovu sindromu), ijatrogeno (pri izvođenju endoskopskih ili kirurških zahvata u abdomenu) ili kao posljedica patoloških procesa (fi stulizirajući oblik Crohnove bolesti ili perforacije i penetracije kod malignoma). Neovisno o etiologiji ova su stanja terapijski izazov za liječnike koji se bave gastrointestinalnom endoskopijom. Posebno neugodnu situaciju čine ijatrogene endoskopske perforacije, koje, iako rijetke, znatno pogoršavaju morbiditet i mortalitet bolesnika.1,2 Prema prijavljenim podatcima ovaj se rizik kreće u rasponu od 0,01 do 0,3% pri izvođenju dijagnostičkih procedura, sve do 0,2 – 5% prilikom izvođenja naprednih endoskopskih intervencija poput endoskopske mukozne resekcije i submukozne disekcije.3,4

 

NLD_331NLD_331

Slika 1. a) Endoskopska stezaljka postavljena na vrh endoskopa; b) endoskopska stezaljka s dvostrukim hvatačem plasiranim kroz radni kanal endoskopa

 

S druge strane, prema podatcima iz kirurških serija bolesnika, anastomotsko propuštanje prilikom Roux-en-Y želučane premosnice prijavljeno je u rasponu od 0,4 do 5,2% bolesnika, pri resekciji želudca zbog malignoma u 1,6 – 13,6% slučajeva, a prilikom resekcije kolorektalnog karcinoma u njih 3 – 33%.5–7 Mortalitet u bolesnika s kirurškim komplikacijama kreće se u rasponu od 5 do 20%.6,8–10 Tradicionalan način zbrinjavanja oštećenja probavne cijevi, kao i krvarenja refraktornih na endoskopsku terapiju, bio je kirurški. Pod uvjetom da je perforacija rano prepoznata moguće je endoskopsko zbrinjavanje na mjestu uporabom pribora poput kvačica i proširnica, gumiligatura ili ljepila.11 K tomu, u endoskopsku je praksu 2008. godine uvedena stezaljka koja povećava potencijal intraluminalnog liječenja oštećenja probavne cijevi.12,13 Stezaljka se sastoji od nitinolske kvačice nasađene na transparentnu kapicu, koja se postavlja na vrh endoskopa (engl. the over-the-scope clip), slično ligatoru s gumicama za liječenje varikoziteta jednjaka (slika 1. a). Kvačica na svojem vrhu ima zupce pa oblikom podsjeća na zamku za medvjede (bear-claw).14 Uporabom specijaliziranog pribora poput dvostrukog hvatača (twin grasper) (slika 1. b) ili sidra (anchor) moguće je navlačenje rubova oštećenja pod transparentnu kapicu i potom mehaničko zatvaranje stezaljkom.12 Endoskopska stezaljka uvedena je u rutinsku praksu Centra intervencijske gastroenterologije Kliničkoga bolničkog centra Zagreb 2012. godine i u članku prikazujemo svoja iskustva u radu s tim suvremenim endoskopskim priborom.

 

Materijal i metode

U ispitivanje su bili uključeni bolesnici liječeni u Referentnom centru za intervencijsku gastroenterologiju KBC-a Zagreb u periodu od svibnja 2012. godine do siječnja 2015. godine s krvarenjem iz probavne cijevi, u kojih hemostaza nije bila postignuta standardnim endoskopskim priborom, te bolesnici s gastrointestinalnim fi stulama i perforacijama. Ispitanici mlađi od 18 godina i oni koji nakon informiranja o zahvatu nisu pristali na izvođenje endoskopije bili su isključeni iz ispitivanja. Sve procedure učinjene su standardnim gastrointestinalnim endoskopom (Olympus Evis Exera II, HD-180, Olympus, Tokio, Japan), uz potpisan pristanak informiranog bolesnika. Pribor u ispitivanju sastojao se od endoskopske stezaljke (over-the-scope-clip, OVESCO Gmbh, Tübingen, Njemačka) s oštrim (traumatskim) i tupim (atraumatskim) zupcima. Stezaljku su postavili liječnici endoskopičari iskusni u radu sa standardnim hemostatskim priborom i omčama. Prilikom primjene endoskopske stezaljke uglavnom se upotrebljavala tehnika usiši i zahvati (suck-and-entrap). Zahvati su učinjeni u endoskopskim salama, s time da se u ispitanika s defektima probavne cijevi uspjeh procedure naknadno provjeravao radiološki. Tehnički uspjeh zahvata bio je defi niran adekvatnom primjenom stezaljke na ciljnu leziju, a klinički rješavanjem problema u podlozi (adekvatna hemostaza ili zatvaranje defekta stijenke probavne cijevi). Neuspjeh zahvata bio je defi niran kao neadekvatna primjena stezaljke i/ili nerješavanje kliničkog problema. Prikupljeni su ovi podatci: demografske karakteristike bolesnika, indikacija za primjenu endoskopske stezaljke, tip stezaljke (s oštrim ili tupim zupcima), pripadajući pribor (hvatač ili sidro) te pomoćna terapija (plasiranje endoskopske proširnice, fi brinskog ljepila itd.), komplikacije prilikom zahvata (anesteziološke, endoskopske ili one povezane sa samom stezaljkom) i vrijeme praćenja bolesnika nakon zahvata.

 

Rezultati

U ispitivanje je bilo uključeno 9 bolesnika (šest muškaraca, tri žene, medijan dobi 72 godine, raspon 58 – 86 godina). Kod ovih bolesnika učinjena je 21 endoskopija (17 gornjih i 4 donje), a prosječno vrijeme praćenja bilo je 34 dana (raspon 3 – 452 dana). Kliničke karakteristike ispitanika i uspjeh procedure prikazani su u tablici 1. Stezaljka s oštrim zupcima upotrijebljena je u 7 ispitanika, a s tupim zupcima u 2 ispitanika. Od pomoćnog pribora hvatač je upotrijebljen u dva zahvata, dok upotreba sidra nije zabilježena. U našoj seriji bolesnika stezaljka je primijenjena kao druga linija endoskopske hemostaze kod bolesnika s recidivom krvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi, a nakon neuspjeha primarne hemostaze s pomoću kvačica. Kod dvije bolesnice radilo se o recidivu krvarenja iz želučanog vrijeda (ispitanici br. 5 i 9), dok se kod trojice ispitanika radilo o krvarenju iz: duodenalnog vrijeda (ispitanik br. 1), duodenalnog divertikula (ispitanik br. 6) i laceracije kardije (ispitanik br. 8). Kod bolesnice s krvarenjem iz duodenalnog vrijeda i velikim promjerom krvne žile (ispitanica br. 3) endoskopska stezaljka bila je primijenjena kao primarni oblik endoskopske hemostaze (slika 2.).

 

NLD_331

Slika 2. a) Peptički vrijed s krvnom žilom velikog promjera; b) uspješna hemostaza primjenom endoskopske stezaljke (ispitanik br. 1)

 

NLD_331

Slika 3. a) Ijatrogena perforacija u sigmi; b) uspješno zatvaranje oštećenja primjenom endoskopske stezaljke (ispitanik br. 4)

 

NLD_331

Tablica 1. Kliničke karakteristike ispitanika i uspjeh procedure

 

NLD_331

 

Iako je ukupni tehnički uspjeh procedure u ovoj podskupini bolesnika bio 100% (6/6), kod muških ispitanika registrirane su komplikacije nakon postavljene stezaljke u smislu ponovne pojave krvarenja koje su nalagale kirurško liječenje, i to resekciju želudca tipa Billroth II (kod ispitanika br. 1), duodenotomiju i direktno prešivanje mjesta krvarenja (ispitanik br. 6) te gastrotomiju i eksciziju mjesta krvarenja (ispitanik br. 8). Drugu podgrupu u našem prikazu činili su bolesnici s intraluminalnim defektima probavne cijevi. Kod ispitanika br. 4 radilo se o ijatrogenoj perforaciji sigme nakon dijagnostičke kolonoskopije koja je uspješno sanirana primjenom stezaljke (slika 3.). Kod ispitanika br. 7 s adenokarcinomom bronha endoskopska je stezaljka primijenjena u liječenju ezofagotrahealne fi stule (slika 4.), a kod bolesnice s rektovaginalnom fi stulom nakon prethodne sklerozacije hemoroida (ispitanica br. 2) postavljanje stezaljke nije bilo uspješno zbog neadekvatnog skupljanja rubova defekta u kapicu uređaja. Ukupni tehnički uspjeh procedura u našoj seriji bolesnika (neovisno o indikaciji) bio je 89% (8/9), a klinički 56% (5/9).

 

Rasprava

Općenito, endoskopsko liječenje oštećenja probavne cijevi imitira kirurške principe poput zatvaranja samog oštećenja primjenom kvačica ili diverzijom intraluminalnog sadržaja primjenom proširnica (stentova). Međutim, u ovom kontekstu, postoje stanovita ograničenja standardnog endoskopskog pribora. Kvačice koje se plasiraju kroz radni kanal endoskopa nemaju adekvatnu tenzijsku snagu za zatvaranje oštećenja većih od 5 mm, niti su učinkovite kod fi broznih rubova fi stula ili perforacija.11 K tomu, endoskopska intervencija nije uvijek moguća kod krvarećih lezija s velikim promjerom krvnih žila ili kod onih lociranih na zahtjevnim pozicijama u probavnoj cijevi, poput stražnje stijenke dvanaesnika.15 Također primjena proširnica nosi stanovite rizike vezane uz samu proceduru, kao i pripadajuće komplikacije nakon njihova postavljanja poput migracije ili penetracije.16 Za razliku od standardnih kvačica, stezaljka se plasira »na endoskop«, pa je – zahvaljujući većoj tenzijskoj snazi, s jedne strane, te dizajnu zubaca i promjeru stezaljke, s druge strane, – moguće snažnom sukcijom i/ili primjenom pripadajućeg pribora »uhvatiti« lezije većeg promjera te zatvoriti defekt stezanjem cijele stijenke probavne cijevi (full thickness closure).12 Ovime se obilaze ograničenja postojećeg endoskopskog pribora u liječenju oštećenja probavne cijevi. Do sada su provedena brojna ispitivanja kojima je dokazana vrijednost endoskopske stezaljke pri raznim intraluminalnim poremećajima probavne cijevi, u rasponu od refraktornih krvarenja, preko anastomotskih propuštanja, fi stula i perforacija.13,14,17–27 Tehnički uspjela primjena stezaljke prijavljena u ovim ispitivanjima kreće se u rasponu od 87,5 do 100%, a klinički uspjeh u rasponu od 57 do 100%. Iako su naši ukupni rezultati u skladu s navedenim podatcima, nameću se neka pitanja vrijedna diskusije. Naime, kod tri bolesnika u našoj seriji, kod kojih se radilo o recidivu krvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi (ispitanici br. 1, 6 i 8), registriran je klinički neuspjeh procedure. Moguće objašnjenje uključuje primjenu stezaljki s oštrim vrhom kod navedenih bolesnika. Naime, za sada ne postoje jasne preporuke u kojim kliničkim scenarijima treba rabiti koji tip zubaca. Prema našim rezultatima, traumatski zupci primjereniji su za hemostazu kod krvarećih vrjedova s tvrdom, kaloznom bazom i kod onih u želudcu. S obzirom na tanku stijenku, stezaljke s ovim tipom zubaca trebalo bi izbjegavati u dvanaesniku i jednjaku. U ovim lokacijama primjerenija je primjena tupih, atraumatskih zubaca. Osim tehničkih osobitosti neuspjeha endoskopske hemostaze kod ova tri bolesnika treba imati u vidu i popratni komorbiditet. Diseminirana maligna bolest (karcinoid lijevog bubrega sa zahvaćanjem paraaortalnih limfnih čvorova, ispitanik br. 1), bubrežno zatajenje u sklopu sistemskog vaskulitisa (ispitanik br. 6) te ishemička kardiomiopatija (ispitanik br. 8), per se su čimbenici rizika od pojave krvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi.28 Iako u ovom ispitivanju nismo registrirali komplikacije vezane za samu proceduru, na umu treba imati nekoliko tehničkih aspekata prilikom postavljanja stezaljke. Kapica na vrhu endoskopa znatno ograničava vidno polje pa je adekvatna priprema bolesnika za pregled veoma važna. Ovo se napose odnosi na intervencije u kolonu, kada ostatci stolice zaprljaju vanjsku plohu kapice ili prilikom sukcije ulaze u njezin radni prostor. Nadalje, okidanje stezaljke kritični je moment procedure pa u slučajevima kada se rabi pomoćni pribor poput hvatača ili sidra, posebnu pozornost treba posvetiti tomu da se distalni kraj pribora zajedno s rubovima lezije nalazi u kapici. U suprotnome neće biti postignuto mehaničko zatvaranje defekta, već će se – još pogubnije – »zarobiti« upotrijebljeni pribor. Također postoji rizik od zatvaranja cijelog lumena probavne cijevi ako stezaljka nije adekvatno postavljena. Rješavanje ovih komplikacija moguće je jedino kirurškom intervencijom. Konačno, uklanjanje neadekvatno plasirane stezaljke poseban je izazov. Prema nekim ispitivanjima neadekvatno plasirana stezaljka može se osloboditi primjenom argonske plazme.29 Manjkavosti našeg prikaza serije bolesnika uključuju malen broj i heterogenu skupinu bolesnika te primjenu različitih tipova stezaljki. Također treba imati na umu da su ove procedure izvedene u tercijarnoj ustanovi, s ispitivačima koji su eksperti u intervencijskoj endoskopiji. Stoga je otvoreno pitanje valjanosti rezultata u ustanovama sekundarnog tipa. U zaključku ističemo da endoskopska stezaljka ima potencijal u endoskopskom liječenju oštećenja probavne cijevi. Analogno krvarenjima iz gornjeg dijela probavne cijevi, gdje je endoskopska intervencija gotovo potpuno zamijenila zamijenila kirurško liječenje, valja očekivati da će slična paradigma »štednje kirurga« zaživjeti i u složenim kliničkim scenarijima poput pojave recidiva krvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi nakon neuspjeha primarne endoskopske hemostaze i liječenja intraluminalnih oštećenja probavne cijevi.

 

LITERATURA

1. Hagel AF, Boxberger F, Dauth W, Kessler HP, Neurath MF, Raithel M. Colonoscopy-associated perforation: a 7-year survey of in-hospital frequency, treatment and outcome in a German university hospital. Colorectal Dis 2012;14(9):1121–5.

2. Shi X, Shan Y, Yu E i sur. Lower rate of colonoscopic perforation: 110,785 patients of colonoscopy performed by colorectal surgeons in a large teaching hospital in China. Surg Endosc 2014;28(8):2309–16.

3. Panteris V, Haringsma J, Kuipers EJ. Colonoscopy perforation rate, mechanisms and outcome: from diagnostic to therapeutic colonoscopy. Endoscopy 2009;41(11):941–51.

4. Samalavicius NE, Kazanavicius D, Lunevicius R i sur. Incidence, risk, management, and outcomes of iatrogenic full-thickness large bowel injury associated with 56,882 colonoscopies in 14 Lithuanian hospitals. Surg Endosc 2013;27(5):1628–35.

5. Sakuramoto S, Kikuchi S, Futawatari N i sur. Laparoscopy-assisted pancreas and spleen-preserving total gastrectomy for gastric cancer as compared with open total gastrectomy. Surg Endosc 2009;23(11):
2416–23.

6. Griffi th PS, Birch DW, Sharma AM i sur. Managing complications associated with laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Can J Surg 2012;55;329–36.

7. Kim MG, Kim BS, Kim TH i sur. The effects of laparoscopic assisted total gastrectomy on surgical outcomes in the treatment of gastric cancer. J Korean Surg Soc 2011;80:245–50.

8. Fullum TM, Aluka KJ, Turner PL. Decreasing anastomotic and staple line leaks after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc 2009;23(6):1403–8.

9. Mirnezami A, Mirnezami R, Chandrakumaran K, Sasapu K, Sagar P, Finan P. Increased local recurrence and reduced survival from colorectal cancer following anastomotic leak: systematic review and metaanalysis. Ann Surg 2011;253(5):890–9.

10. Branagan G, Finnis D. Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2005;48(5):1021–6.

11. Baron TH, Wong Kee Song LM, Zielinski MD, Emura F, Fotoohi M, Kozarek RA. A comprehensive approach to the management of acute endoscopic perforations (with videos). Gastrointest Endosc 2012;76(4): 838–59.

12. Schurr MO, Arezzo A, Ho C-N, Anhoeck G, Buess G, Di Lorenzo N. The OTSC clip for endoscopic organ closure in NOTES: device and technique. Minim Invas Ther Allied Technol 2008;17(4):262–6.

13. Repici A, Arezzo A, De Caro G i sur. Clinical experience with a new endoscopic over-the-scope clip system for use in the GI tract. Dig Liver Dis 2009;41(6):406–10.

14. Mönkemüller K, Peter S, Toshniwal J i sur. Multipurpose use of the »bear claw« (over-the-scope-clip system) to treat endoluminal gastrointestinal disorders. Dig Endosc 2014;26(3):350–7.

15. Anastassiades CP, Baron TH, Wong Kee Song LM. Endoscopic clipping for the management of gastrointestinal bleeding. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008;5(10):559–68.

16. Van Boeckel PGA, Dua KS, Weusten BLAM i sur. Fully covered selfexpandable metal stents (SEMS), partially covered SEMS and self-expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks. BMC Gastroenterol 2012;12(1):19.

17. Mennigen R, Colombo-Benkmann M, Senninger N, Laukoetter M. Endoscopic closure of postoperative gastrointestinal leakages and fi stulas with the Over-the-Scope Clip (OTSC). J Gastrointest Surg 2013;17(6): 1058–65.

18. Manta R, Galloro G, Mangiavillano B i sur. Over-the-scope clip (OTSC) represents an effective endoscopic treatment for acute GI bleeding after failure of conventional techniques. Surg Endosc 2013;27(9):3162–4.

19. Sandmann M, Heike M, Faehndrich M. Application of the OTSC system for the closure of fi stulas, anastomosal leakages and perforations within the gastrointestinal tract. Z Gastroenterol 2011;49(8):981–5.

20. Albert JG, Friedrich-Rust M, Woeste G i sur. Benefi t of a clipping device in use in intestinal bleeding and intestinal leakage. Gastrointest Endosc 2011;74(2):389–97.

21. Kirschniak A, Kratt T, Stüker D, Braun A, Schurr M-O, Königsrainer A. A new endoscopic over-the-scope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: fi rst clinical experiences. Gastrointest Endosc 2007;66(1):162–7.

22. Haito-Chavez Y, Law JK, Kratt T i sur. International multicenter experience with an over-the-scope clipping device for endoscopic mana gement of GI defects (with video). Gastrointest Endosc 2014;80(4):
610–22.

23. Seebach L, Bauerfeind P, Gubler C. »Sparing the surgeon«: clinical experience with over-the-scope clips for gastrointestinal perforation. Endoscopy 2010;42(12):1108–11.

24. Weiland T, Fehlker M, Gottwald T, Schurr MO. Performance of the OTSC System in the endoscopic closure of iatrogenic gastrointestinal perforations: a systematic review. Surg Endosc 2013;27(7):2258–74.

25. Weiland T, Fehlker M, Gottwald T, Schurr MO. Performance of the OTSC System in the endoscopic closure of gastrointestinal fi stulae a meta-analysis. Minim Invas Ther Allied Technol 2012;21(4):
249–58.

26. Arezzo A, Verra M, Reddavid R, Cravero F, Bonino MA, Morino M. Effi cacy of the over-the-scope clip (OTSC) for treatment of colorectal postsurgical leaks and fi stulas. Surg Endosc 2012;26(11):3330–3.

27. Parodi A, Repici A, Pedroni A, Blanchi S, Conio M. Endoscopic management of GI perforations with a new over-the-scope clip device (with videos). Gastrointest Endosc 2010;72(4):881–6.

28. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139:843–57.

29. Mönkemüller K, Toshniwal J, Zabielski M. Endoscopic removal of an over-the-scope-clip (»bear claw«). Gastrointest Endosc 2012;76(5): 1077–8.