kvantum-tim.hr

Granulomatoza s poliangiitisom (gpa) i lokaliziranim zahvaćanjem gornjega dišnog sustava – prikaz bolesnice

header_newsletter_lijecnici

19. srpanj 2017. / Newsletter br. 336.

 

GRANULOMATOZA S POLIANGIITISOM (GPA)
I LOKALIZIRANIM ZAHVAĆANJEM GORNJEGA DIŠNOG SUSTAVA
– PRIKAZ BOLESNICE

 

Autori: Zavod za kliničku imunologiju i reumatologiju Klinike za unutarnje bolesti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KB Dubrava (Ivan Marković, dr. med.; Silva Pukšić, dr. med.; dr. sc. Ana Gudelj-Gračanin, dr. med.; Melanie-Ivana Čulo, dr. med.; dr. sc. Joško Mitrović, dr. med.; prof. dr. sc. Jadranka Morović-Vergles, dr. med.), Zavod za bolesti uha, grla i nosa, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KB Dubrava (Ivan Ožegović, dr. med.)

Izvor: Liječnički Vjesnik, Vol.138 No.1

Preuzeto: http://hrcak.srce.hr/

 

Sažetak
Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza) ubraja se u vaskulitise malih krvnih žila povezane s antineutrofilnim citoplazmatskim protutijelima. Najčešće su zahvaćeni gornji i donji dišni sustav te bubrezi. Obilježja bolesti uključuju granulomatoznu upalu dišnog sustava i nekrotizirajući vaskulitis malih do srednje velikih krvnih žila. U većine je bolesnika pri postavljanju dijagnoze zahvaćeno više organskih sustava te mogu biti prisutni i opći simptomi, dok je u oko četvrtine bolesnika inicijalno prisutan lokalizirani oblik bolesti sa zahvaćanjem najčešće gornjega dišnog sustava ili pluća. U radu smo prikazali dvadesetjednogodišnju bolesnicu s kroničnim rinitisom, razvojem sedlaste deformacije nosa i subglotičnom stenozom traheje koja je hospitalizirana zbog inspiratornog stridora. Zbog respiratorne insuficijencije učinjenaje hitna traheotomija. U bolesnice je dijagnosticirana granulomatoza s poliangiitisom ograničena na gornji dišni sustav. Liječenje glukokortikoidima i metotreksatom dovelo je do kliničkog poboljšanja.

 

Granulomatoza s poliangiitisom (GPA), prije poznata kao Wegenerova granulomatoza, ubraja se u vaskulitise malih krvnih žila povezane s antineutrofilnim citoplazmatskim protutijelima (ANCA).1,2 Procjenjuje se da je godišnja incidencija GPA u europskim zemljama od 3 do 14 na milijun stanovnika, a raste ovisno o zemljopisnoj širini od juga prema sjeveru.3

Patohistološka obilježja uključuju granulomatoznu upalu koja zahvaća dišni sustav i nekrotizirajući vaskulitis malih do srednje velikih krvnih žila.4 Bolest najčešće zahvaća gornji i donji dišni sustav te bubrege. U većine je bolesnika pri postavljanju dijagnoze zahvaćeno više organskih sustava te mogu biti prisutni i simptomi poput vrućice, gubitka tjelesne mase, artralgija i mialgija. U oko četvrtine bolesnika inicijalno je prisutan lokalizirani oblik bolesti u kojem su najčešće zahvaćeni gornji dišni sustav ili pluća.5–7

U GPA karakteristična je prisutnost specifičnih citoplazmatskih ANCA (c-ANCA). Ta su protutijela prisutna u oko 95% bolesnika s generaliziranim, aktivnim oblikom bolesti i u oko 60% bolesnika s lokaliziranim oblikom. Pozitivan nalaz c-ANCA u testu indirektne imunofluorescencije u većine bolesnika odgovara pozitivnim protutijelima na proteinazu 3 (PR-3) u enzimskom imunotestu. Rijetko u GPA mogu biti prisutna perinuklearna ANCA (p-ANCA). Ona uglavnom odgovaraju protutijelima na mijeloperoksidazu (MPO) u enzimskom imunotestu.8,9

U radu smo prikazali dvadesetjednogodišnju bolesnicu s kroničnim rinitisom, razvojem sedlaste deformacije nosa i subglotičnom stenozom (SGS) traheje hospitaliziranu zbog inspiratornog stridora u koje smo dijagnosticirali GPA.

 

Prikaz bolesnice
Dvadesetjednogodišnja bolesnica hospitalizirana je zbog otežanog disanja uz inspiratorni stridor. Anamnestički smo doznali da je u djetinjstvu bila liječena zbog astme, a potom godinama nije imala simptoma i nije uzimala nikakve lijekove. Posljednjih pet godina pušila je do 20 cigareta na dan. Tegobe su počele dvije godine prije prijma s osjećajem suhoće u nosu, pojavom opsežnih krusta u nosnicama, postnazalnim dripom, učestalim sukrvavim iscjetkom iz nosa i postupnim slabljenjem osjeta mirisa. Godinu dana od početka simptoma primijetila je razvoj sedlastog ulegnuća nosa. Tada je bila ambulantno pregledana kod specijalista otorinolaringologa, učinjen je obrisak sluznice nosa i izoliran je Streptococcus pyogenes grupe A. Provedeno je sedmodnevno liječenje fenoksimetilpenicilinom i trodnevno azitromicinom. Kontrolni mikrobiološki nalaz obriska nosne sluznice bio je uredan (fiziološka flora). Sedam mjeseci prije prijma bolesnica se pojačano umarala, potom je uslijedilo postupno, progresivno otežano disanje u naporu, a poslije i pri govoru. U to su vrijeme ambulantno učinjeni pulmološki pregled i obrada. Zbog sumnje na teži oblik astme bolesnica je tijekom sljedeća četiri mjeseca uzimala per os 10 mg na dan montelukasta te inhalacijom 400 mcg beklometazona i 18 mcg formoterola. Unatoč primijenjenim lijekovima zaduha je perzistirala, a uslijedila je i promuklost, potom i inspiratorni stridor zbog čega je hospitalizirana.

U statusu kod prijma izdvajamo čujan inspiratorni stridor, auskultatorno uredan šum disanja nad plućima i izraženu sedlastu deformaciju nosa (slika 1.).

 

NLD_336

 

Ostali fizikalni nalaz bio je bez osobitosti. Fiberoptičkom laringoskopijom i traheoskopijom vizualizirani su blaži edem glasnica prekrivenih fibrinskim naslagama te subglotična cirkularna, ljevkasta stenoza traheje do razine drugoga trahealnog prstena.

Fiberoptičkom rinoskopijom uočena je blijeda, edematozna i krustama obložena sluznica nosnog septuma, srednjeg i donjega desnog nosnog hodnika. Učinjena je probatorna ekscizija makroskopski promijenjene nosne sluznice. Patohistološkim pregledom (bojenje hemalaun-eozinom, PAS-metodom, Jones metodom te prema Massonu) uočeni su obilni difuzni miješani upalni infiltrati lamine proprije uz žarišno stvaranje diskretnih epiteloidnih granuloma bez centralne nekroze (slike 2. i 3.) i mjestimična destrukcija stijenki krvnih žila.

NLD_336

NLD_336

 

Kompjutoriziranom tomografijom (CT) traheje prikazano je mekotkivno prstenasto zadebljanje u projekciji krikoidne hrskavice poprečnog presjeka 7 × 12 mm uz subglotičnu stenozu poprečnog presjeka 6,3 × 8,8 mm, a CT-om nosa i sinusa mekotkivno zadebljanje prednjeg dijela nosnog septuma, srednjeg i donjega desnog nosnog hodnika, sedlasto deformiran dorzum nosa, uz urednu pneumatiziranost sinusa. Nalaz CT-a prsnog koša bio je uredan. Od laboratorijskih nalaza izdvajamo granično pozitivna protutijela na MPO 5 U/mL (normalne vrijednosti < 5 U/mL). Protutijela na PR-3, antinuklearna protutijela (ANA) i protutijela na dvostruku uzvojnicu DNA (anti ds-DNA) bila su negativna, a vrijednosti C-reaktivnog proteina (CRP), sedimentacije eritrocita, C3 i C4-komponente komplementa bile su uredne. Markeri virusnih hepatitisa B i C bili su negativni, kao i anti-HIV. Nalaz sedimenta urina bio je uredan, a vrijednost 24-satne proteinurije bila je u fi ziološkim granicama. Ostali učinjeni laboratorijski parametri bili su u granicama referentnih vrijednosti.

Zbog pogoršanja stridora i prijeteće respiratorne insuficijencije učinjena je hitna traheotomija uz postavljanje trahealne kanile. Devet dana nakon zahvata započeto je liječenje metilprednizolonom intravenski u dnevnoj dozi od 1 mg/kg TT i metotreksatom peroralno u tjednoj dozi od 10 mg. Nakon otpusta nastavljeno je liječenje per os prednizonom 1 mg/ kg/dan, metotreksatom 10 mg/tjedan, folnom kiselinom 5 mg/tjedan, pantoprazolom 40 mg/dan, vitaminom D 800 IU/dan i kalcijem 1000 mg/dan. Na kontrolnome reumatološkom pregledu mjesec dana nakon otpusta iz bolnice bolesnica je navodila znatno poboljšanje respiratornih simptoma uz prestanak nazalne sekrecije.

 

Rasprava
U naše je bolesnice s dvogodišnjom anamnezom krustoznog rinitisa, izraženom sedlastom deformacijom nosa, progresivnom zaduhom u naporu te naposljetku inspiratornim stridorom, a koja je u međuvremenu pregledavana i liječena kod više specijalista, dijagnosticiran GPA sa SGS-om traheje. Radilo se o lokaliziranom obliku GPA, ograničenom na gornji dišni sustav, s negativnim c-ANCA (protutijelima na PR-3), a granično pozitivnim p-ANCA (protutijelima na MPO).

Valja napomenuti da za sada nema validiranih dijagnostičkih kriterija za sustavne vaskulitise.10 Klasifikacijski kriteriji ACR-a (American College of Rheumatology) za GPA (prema prijašnjoj nomenklaturi Wegenerova granulomatoza) iz 1990. godine razvijeni su ponajprije u svrhu klasificiranja bolesnika s vaskulitisom za potrebe kliničkih studija, a uključuju: 1. upalu nosa ili usne šupljine (oralne ulceracije, gnojni ili krvavi iscjedak iz nosa), 2. abnormalni radiografski nalaz pluća (noduli, fiksni plućni infiltrati ili kavitacije), 3. patološki nalaz sedimenta urina (mikrohematurija s eritrocitnim cilindrima ili bez njih) i 4. patohistološki nalaz granulomatozne upale. Prisutnost dvaju od četiri navedena kriterija znači, prema literaturi, osjetljivost od 88,2% i specifičnost od 92%.11 Međutim, u pojedinih bolesnika i uz ispunjenje navedenih uvjeta izostaje jasno razlikovanje GPA od mikroskopskog poliangiitisa (MPA) koji se također ubraja u skupinu sustavnih vaskulitisa povezanih s ANCA. Prema definiciji Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) sustavnih vaskulitisa iz 2012. godine ključno je razlikovno obilježje GPA od MPA granulomatozna upala koja zahvaća dišni sustav, a odsutna je u MPA.1 Na osnovi patohistološkog nalaza epiteloidnih granuloma nosne sluznice bez centralne nekroze i odgovarajućega kliničkog očitovanja postavljena je dijagnoza GPA u naše bolesnice.

Gornji dišni sustav (uključujući i subglotični segment traheje) zahvaćen je u početku bolesti u oko 75% svih bolesnika s GPA, odnosno u gotovo 90% onih u kojih je bolest inicijalno lokalizirana. U potonjoj skupini učestalija je destruktivna komponenta s klinički izraženim deformitetima (primjerice, sedlasti nos, perforacija nosnog septuma).6 Posljednjih desetljeća, zahvaljujući ranijem dijagnosticiranju bolesti i primjeni imunosupresivnih lijekova u indukciji i održavanju remisije, znatno se poboljšala prognoza bolesnika s GPA. Optimalno trajanje imunosupresivnog liječenja nije za sada poznato, a zbog relativno visoke stope relapsa ključno je redovito i temeljito kliničko praćenje bolesnika. 12–14 Poznato je da je prisutnost granulomatozne upale gornjega dišnog sustava povezana s većom učestalošću relapsa. 15 Također, iako se GPA javlja u lokaliziranu obliku u oko četvrtine bolesnika pri postavljanju dijagnoze, podaci iz opservacijskih studija pokazuju da bolest ostaje permanentno lokalizirana u manje od 5% bolesnika tijekom razdoblja praćenja od pet godina.12,16,17

SGS traheje ubraja se u najčešća, ujedno i potencijalno životno opasna očitovanja PG-a u dišnom sustavu.5 Iako su glukokortikoidi i imunosupresivi ključni u suzbijanju upalne komponente, zaustavljanju napredovanja bolesti, kao i prevenciji relapsa, oni ne djeluju na već razvijene ožiljne stenotične promjene tkiva.13 Stoga lokalno liječenje SGS-a uključuje endoskopske zahvate (intralezijska primjena glukokortikoida, dilatacija balonom, bužiranje, primjena lasera i dr.) ili kiruršku resekciju.5,18 U naše je bolesnice zbog prijeteće respiratorne insuficijencije učinjena hitna traheotomija s postavljanjem privremene trahealne kanile, a prije planiranoga konačnog otorinolaringološkog zahvata započeto je sustavno liječenje glukokortikoidima i metotreksatom. Ovim prikazom htjeli smo upozoriti na važnost pomišljanja na vaskulitis, ponajprije GPA, u bolesnika s dugotrajnim i progredirajućim respiratornim simptomima i znakovima, a osobito pri razvoju ranih kliničkih znakova destrukcije i deformiteta jer je pravodobna dijagnoza s prikladnim liječenjem ključna u sprječavanju lokalnog i sustavnog napredovanja bolesti. Zahvala Zahvaljujemo doc. dr. sc. Steli Bulimbašić na ustupljenim fotografijama.

 

LITERATURA
1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA i sur. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1–11.
2. Anić B. Nova klasifi kacija vaskulitisa. Liječ Vjesn 2014;136:224–6.
3. Mahr AD, Neogi T, Merkel PA. Epidemiology of Wegener’s granulomatosis: Lessons from descriptive studies and analyses of genetic and environmental risk determinants. Clin Exp Rheumatol 2006;24:82–91.
4. Narula N, Gupta S, Narula J. The primary vasculitides: a clinicopathologic correlation. Am J Clin Pathol 2005;124Suppl:S84–95.
5. Pagnoux C, Wolter NE. Vasculitis of the upper airways. Swiss Med Wkly 2012;142:w135–41.
6. Stone JH, Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial Research Group. Limited versus severe Wegener’s granulomatosis: baseline data on patients in the Wegener’s granulomatosis etanercept trial. Arthritis Rheum 2003;48:2299–309.
7. Morović-Vergles J, Čulo MI, Sutić A. Klinička obilježja vaskulitisa povezanih s antineutrofi lnim citoplazmatskim protutijelima. Liječ Vjesn 2014;136:226–9.
8. Pradhan VD, Badakere SS, Ghosh K, Almeida A. ANCA: serology in Wegener’s granulomatosis. Indian J Med Sci 2005;59:292–300.
9. Savige J, Davies D, Falk RJ, Jennette JC, Wiik A. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies and associated diseases: a review of the clinical and laboratory features. Kidney Int 2000;57:846–6.
10. Katsuyama T, Sada KE, Makino H. Current concept and epidemiology of systemic vasculitides. Allergol Int 2014;63:505–13.
11. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA i sur. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classifi cation of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 1990;33:1101–7.
12. Holle JU, Gross WL, Latza U i sur. Improved outcome in 445 patients with Wegener’s granulomatosis in a German vasculitis center over four decades. Arthritis Rheum 2011;63:257–66.
13. Tarzi RM, Pusey CD. Current and future prospects in the management of granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s granulomatosis). Ther Clin Risk Manag 2014;10:279–93.
14. Galešić K, Horvatić I. Liječenje vaskulitisa povezanih s antineutrofi lnim citoplazmatskim protutijelima. Liječ Vjesn 2014;136:230–5.
15. Hogan SL, Falk RJ, Chin H i sur. Predictors of relapse and treatment resistance in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated smallvessel vasculitis. Ann Intern Med 2005;143:621–31.
16. Pagnoux C, Stubbe M, Lifermann F i sur. Wegener’s granulomatosis strictly and persistently localized to one organ is rare: assessment of 16 patients from the French Vasculitis Study Group database. J Rheumatol 2011;38:475–8.
17. Holle JU, Gross WL, Holl-Ulrich K i sur. Prospective long-term follow- up of patients with localised Wegener’s granulomatosis: does it occur as persistent disease stage? Ann Rheum Dis 2010;69:1934–9.
18. Rodrigues AJ, Jacomelli M, Baldow RX, Barbas CV, Figueiredo VR. Laryngeal and tracheobronchial involvement in Wegener’s granulomatosis. Rev Bras Reumatol 2012;52:231–5.

 

 

2017 - 2022 © Kvantum-tim d.o.o.