07. ožujka 2018. / Newsletter br. 361.

 

SMJERNICE ZA LIJEČENJE PNEUMONIJA IZ OPĆE POPULACIJE U ODRASLIH - II dio

 

Autori:  Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu (prof. dr. sc. Ilija Kuzman, dr. med.; doc. dr. sc. Rok Čivljak, dr. med.; doc. dr. sc. Marko Kutleša, dr. med.; prof. dr. sc. Bruno Baršić, dr. med.; doc. dr. sc. Ivan Puljiz, dr. med.; dr. sc. Antea Topić, dr. med.), Klinika za plućne bolesti „Jordanovac“, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb (prim. dr. sc. Neven Rakušić, dr. med.; akademik Miroslav Samaržija, dr. med.; prof. dr. sc. Ivica Mažuranić, dr. med.), Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu, KB Dubrava, Zagreb (doc. dr. sc. Anđelko Korušić, dr. med.), Škola narodnog zdravlja „Andrija Štampar“, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu (doc. dr. sc. Zlata Ožvačić Adžić, dr. med.; Dragan Soldo, dr. med.)

Hrvatsko društvo za infektivne bolesti HLZ-a (prof. dr. sc. Ilija Kuzman, dr. med.; doc. dr. sc. Rok Čivljak, dr. med.; prof. dr. sc. Bruno Baršić, dr. med.; dr. sc. Antea Topić, dr. med.), Hrvatsko društvo za kemoterapiju HLZ-a (doc. dr. sc. Marko Kutleša, dr. med.; prof. dr. sc. Bruno Baršić, dr. med.), Hrvatsko torakalno društvo (prim. dr. sc. Neven Rakušić, dr. med.; akademik Miroslav Samaržija, dr. med.), Hrvatsko društvo radiologa HLZ-a (prof. dr. sc. Ivica Mažuranić, dr. med.), Hrvatsko društvo za intenzivnu medicinu HLZ-a (doc. dr. sc. Anđelko Korušić, dr. med.), Hrvatsko društvo obiteljskih doktora HLZ-a (doc. dr. sc. Zlata Ožvačić Adžić, dr. med.; Dragan Soldo, dr. med.), Referentni centar za dijagnostiku i liječenje infektivnih bolesti Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske (prof. dr. sc. Ilija Kuzman, dr. med.; doc. dr. sc. Ivan Puljiz, dr. med.)

Izvor: Lijecnicki Vjesnik, Vol.139 No.7-8 listopad 2017.

Preuzeto: http://hrcak.srce.hr/

 

Nastavak:

Liječenje pneumonija prema procijenjenoj težini bolesti

Nakon postavljanja kliničke dijagnoze pneumonije na osnovi težine bolesti određuju se mjesto liječenja i opseg dijagnostičke obrade, a zatim se najčešće odmah, empirijski započinje liječenje antibioticima (tablica 13).

Liječenje ambulantnih bolesnika. Bolesnici s lakim oblikom bolesti (PSI: I – II; CURB-65: 0 – 1), redovito mlađi od 65 godina i bez kroničnih bolesti i drugih čimbenika rizika liječe se ambulantno (bez mikrobiološke obrade) peroralnom primjenom antibiotika (A3).2,8,56 Zbog racionalnog antimikrobnog liječenja treba na temelju kliničke prezentacije razvrstati pneumoniju u skupinu bakterijskih odnosno atipičnih (tablice 3. i 4.). Prvi izbor za liječenje bakterijskih pneumonija jest amoksicilin (3 × 500 – 1000 mg, 7 – 10 dana), a atipičnih azitromicin (1 × 500 mg, 3 dana) odnosno klaritromicin (2 × 500 mg, 10 dana) ili doksiciklin (2 × 100 mg, 10 dana) (tablica 13.) (C3). Pri sumnji na Q-groznicu najbolje je ordinirati doksiciklin (B3).56

 

 

Kada se ambulantno liječe stariji bolesnici i mlađi s kroničnim bolestima, treba znati da je u njih uz S. pneumoniae nerijetko i H. infl uenzae uzročnik pneumonije. Tada se može ordinirati peroralni oblik ko-amoksiklava (2 × 1 g) tijekom 10 dana, a alternativa mogu biti cefalosporini (cefuroksim aksetil, cefpodoksim) te katkad respiratorni fluorokinoloni (levofl oksacin, moksifloksacin) (B3).2,8,9

Ako 72 sata nakon početka liječenja amoksicilinom (beta-laktamskim antibiotikom) ne dođe do poboljšanja, odnosno normalizacije temperature, treba beta-laktamski antibiotik zamijeniti makrolidom ili doksiciklinom, jer je najčešće riječ o atipičnoj pneumoniji (A3).2,8,56 Pri neuspjehu liječenja i/ili pogoršanju kliničke slike bolesti tijekom liječenja bolesnike treba uputiti na bolničko liječenje.

Pri ambulantnom liječenju pneumonija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ne primjenjuju se antitusici, ekspektoransi, mukolitici, bronhodilatatori, antihistaminici ili inhalacijski glukokortikoidi (A1).9,58,64

Liječenje pneumonija na bolničkom odjelu

Bolesnici sa srednje teškim i teškim oblikom bolesti (PSI: III – IV; CURB-65: 2) hospitaliziraju se i inicijalno empirijski liječe parenteralnom primjenom antibiotika. Treba ordinirati beta-laktamski antibiotik (penicilin G, ko-amoksicilin, ceftriakson) koji se prema kliničkoj prosudbi kombinira s makrolidom (azitromicin).2,8,9,56 Postoje dokazi da je uspješnije liječenje srednje teških i teških pneumonija (manja smrtnost, manji broj komplikacija, kraći boravak u bolnici) kombinacijom beta-laktamskog antibiotika i makrolida ili monoterapijskom primjenom fluorokinolona, u usporedbi s monoterapijskom primjenom beta-laktamskih antibiotika (A2). Hipoteze za ovu tvrdnju temelje se na antiinflamacijskom i imunomodulacijskom učinku makrolida i fluorokinolona, istodobnim dvojnim infekcijama (bakterije i atipični uzročnici) i sinergističkom djelovanju antibiotika.65

Dodatak makrolida opravdan je pri epidemiološkoj (ili kliničkoj) sumnji na atipične uzročnike i kod bolesnika s težim kroničnim bolestima.9,56 Također, prema kliničkim i epidemiološkim indikacijama, treba napraviti brzi test za otkrivanje antigena legionele u urinu. Ako je test pozitivan, ordinira se samo odgovarajući antibiotik za legionarsku bolest (respiratorni fluorokinolon ili azitromicin).2,9

Liječenje respiratornim fluorokinolonom (levofloksacin, moksifloksacin) jednako je učinkovito kao kombinacija beta-laktamskog antibiotika s makrolidom (A1), a osobito je preporučljivo ako postoje rizični čimbenici bakterijske rezistencije ili alergija na beta-laktamske antibiotike i kod bolesnika s teškim oštećenjem jetre. Time je istodobno ordiniran vrlo učinkovit antibiotik za legionarsku bolest.2,9,66

U nas se bolesnici s lakim oblikom pneumonije često hospitaliziraju. Pri liječenju u bolnici treba postupiti prema stvarnom kriteriju težine bolesti i liječiti ih kao ambulantne bolesnike (A3).

Liječenje pneumonija u JIL-u.

Vrlo teške pneumonije (PSI: V; CURB-65: 3 – 5) liječe se u jedinicama intenzivne skrbi. Retrospektivnim i prospektivnim istraživanjima potvrđeno je da se u bolesnika liječenih u JIL-u kombinacijom beta-laktamskog antibiotika i makrolida (ili fl uorokinolona) smanjuje smrtnost, u odnosu prema monoterapijskoj primjeni beta-laktamskih antibiotika. Zato se standardnim liječenjem pneumonija u JIL-u smatra kombinacija beta-laktamaskog antibiotika (ko-amoksiklav, ceftriakson) i makrolida odnosno fluorokinolona (A1).2,8,67

U svih bolesnika s pneumonijom u JIL-u treba odmah napraviti brzi test za otkrivanje antigena legionele u urinu i klinički procijeniti rizične čimbenike za infekciju pseudomonasom (A2). Ako je test na legionelu pozitivan, ordinira se samo odgovarajući antibiotik za legionarsku bolest (respiratorni fluorokinolon ili azitromicin). Negativan nalaz testa ne isključuje primjenu makrolida odnosno fluorokinolona. 2,8,9,56

U bolesnika s opravdanom sumnjom ili dokazom Pseudomonas aeruginosa liječenje se provodi antipseudomonasnim antibioticima, redovito kombinacijom antibiotika iz dvije različite skupine, odnosno beta-laktamskim antibiotikom (piperacilin-tazobaktam, ceftazidim, cefepim) u kombinaciji s ciprofl oksacinom ili karbapenemom (imipenem, meropenem) (B3).2,8,9 Valja istaknuti da respiratorni fluorokinoloni nemaju dobar učinak na pseudomonas.

P. aeruginosa nije redovit uzročnik pneumonija koje se stječu izvan bolnice. No, nerijetko je uzročnikom teških pneumonija u starijih bolesnika s teškim oblikom KOPB-a i bronhiektazijama, koji se često liječe antibioticima, pogotovo ako su prethodno bili hospitalizirani ili su smješteni u gerijatrijskim ustanovama (engl. health care associated pneumonia).9,68

U većine bolesnika liječenih u JIL-u ne stječu se uvjeti za rani prijelaz s parenteralne na peroralnu primjenu antibiotika, a liječenje često treba provoditi 2 – 3 tjedna.9

Antimikrobno liječenje posebnih uzročnika pneumonije

Liječenje aspiracijske pneumonije. Aspiracijska pneumonija pojavljuje se poglavito u bolesnika s otežanim aktom gutanja, poremećenom svijesti i drugim rizičnim čimbenicima za aspiraciju, a klinička sumnja potvrđuje se rendgenskom slikom pluća (C3).69,70 Liječenje aspiracijske pneumonije započinje se empirijski antibioticima s dobrim djelovanjem na anaerobne bakterije respektirajući i čestu mogućnost miješanih infekcija s aerobnim bakterijama, osobito pri rendgenskoj prezentaciji nekrotizirajuće pneumonije ili plućnog apscesa.9,69

Na anaerobne bakterije dobro djeluju amoksicilin s klavulanskom kiselinom te klindamicin, metronidazol, potom moksifloksacin i karbapenemi. Budući da se bolesnici s aspiracijskom pneumonijom poglavito liječe u bolnici, preporučuje se intravenska primjena amoksicilina s klavulanskom kiselinom (3 × 1,2 g), s klindamicinom (3 × 900 mg) ili bez njega odnosno alternativno moksifl oksacin (1 × 400 mg) ili metronidazol (3 × 500 mg) (tablica 11.) (B2). Liječenje aspiracijske pneumonije traje najmanje 10 dana, češće dva ili čak tri tjedna.9,69

Liječenje pneumonije koju uzrokuje Staphylococcus aureus. S. aureus nije uobičajeni uzročnik pneumonija u bolesnika iz opće populacije, dapače, pojavljuje se vrlo rijetko, i to poglavito u sklopu stafi lokokne sepse. Zato pri inicijalnom empirijskom liječenju pneumonija u bolnici ne treba ordinirati antistafi lokokni antibiotik. Pri mikrobiološkom dokazu antibiotik izbora za stafi lokoknu pneumoniju jest antistafi lokokni penicilin (kloksacilin, fl ukloksacilin) u intravenskoj primjeni (4 × 2,0 g), a alternativno se mogu rabiti cefazolin, klindamicin i vankomicin (tablica 11.) (B3).2,9 S. aureus rezistentan na meticilin (MRSA) u nas (za razliku od SAD-a) ne uzrokuje pneumonije koje se stječu izvan bolnice. No, stečen u bolnici ili drugim ustanovama, mora se liječiti vankomicinom (2 × 1 g) odnosno linezolidom (2 × 600 mg) (B3).9

Liječenje legionarske bolesti. Legionarska bolest u nas se redovito pojavljuje kao izvanbolnički stečena, najčešće srednje teška pneumonija koja nalaže bolničko liječenje. U liječenju legionarske bolesti ključno mjesto imaju brzo postavljanje dijagnoze i primjena odgovarajućeg antibiotika (B2).56 Jednostavan, brz test za dokaz antigena legionele u urinu zadovoljava kliničku prosudbu i uspješno liječenje. Ako je test pozitivan, ordinira se samo odgovarajući antibiotik za legionarsku bolest.2,9 Pri ranoj primjeni fluorokinolona, makrolida, pa i doksiciklina (tablica 11.) postižu se vrlo dobri rezultati. Do sada nema provedenih prospektivnih, kontroliranih kliničkih istraživanja o usporedbi učinkovitosti makrolida i fl uorokinolona. No, najnovija istraživanja prednost daju respiratornim fl uorokinolonima. Danas se smatra da nekomplicirani oblik bolesti ne treba liječiti dulje od 10 dana (B2).71

Liječenje primarne virusne pneumonije u influenci. Inhibitori neuraminidaze (oseltamivir, zanamivir), primijenjeni u prvih 48 sati od početka simptoma infl uence, mogu skratiti trajanje bolesti i spriječiti neke komplikacije.72,73 Bolesnike s kliničkom dijagnozom primarne virusne pneumonije treba liječiti inhibitorom neuraminidaze ne čekajući laboratorijsku potvrdu virusa infl uence ako nije prošlo više od 48 sati od početka bolesti (A1). Primjena nakon 48 sati nema opravdanja osim, čini se, za najteže bolesnike koji se hospitaliziraju u JIL-u (C2).9,72 Oseltamivir se primjenjuje peroralno, 2 × 75 mg, tijekom pet dana. U bolesnika s teškim oštećenjem bubrega i u dijaliziranih preporučuje se inhalacijska primjena zanamivira.9 U nas nije registriran inhibitor neuraminidaze za intravensku primjenu.

Prva doza antibiotika

Vrlo je važno što prije nakon postavljanja kliničke dijagnoze pneumonije započeti liječenje antibiotikom jer se u hospitaliziranih bolesnika s teškim oblikom bolesti pokazalo da je to jedan od najvažnijih prognostičkih čimbenika. Liječenje započeto do 4 sata nakon prijma u bolnicu smanjuje smrtnost i duljinu hospitalizacije.74–76 Aktualne američke smjernice, međutim, ne propisuju točno vrijeme, nego preporučuju primjenu antibiotika što je prije moguće nakon postavljanja kliničke dijagnoze pneumonije.2 Druge smjernice uglavnom preporučuju primjenu prve doze antibiotika do 4 sata nakon hospitalizacije na odjelu te do jedan sat nakon prijma u JIL.8,9 Takva je i naša preporuka (B2).

Prijelaz s intravenske primjene na oralnu primjenu antibiotika

Danas je općeprihvaćena praksa da se liječenje pneumonija započinje u bolnici parenteralnom primjenom antibiotika, a nakon stabilizacije stanja bolesnika (tablica 14.) prelazi se na peroralnu primjenu. Ovakav postupak sekvencijskog liječenja (engl. switch therapy) omogućuje bitno skraćivanje hospitalizacije i smanjenje troškova liječenja.2,8,9,77 Peroralno liječenje nastavlja se istim antibiotikom ili antibiotikom iz iste skupine (A2).56

Oko dvije trećine hospitaliziranih bolesnika stječe uvjete za prijelaz s intravenske primjene na oralnu primjenu antibiotika 48 do 96 sati nakon početka liječenja.77,78 Odluka se donosi na temelju kliničkih pokazatelja, a najvažniji su normalizacija tjelesne temperature uz stabilizaciju vitalnih funkcija. Nakon prijelaza na peroralno liječenje većina se bolesnika može otpustiti iz bolnice (B2).78–81 Ovakva primjena antibiotika vrlo rijetko se može provesti u bolesnika s teškim oblikom pneumonije (hospitalizirani u JIL-u), a za neke uzročnike (P. aeruginosa, S. aureus) ne raspolažemo antibioticima za peroralnu primjenu.9,56

Duljina liječenja antibioticima

Osim teškoća pri empirijskom izboru antibiotika, u liječenju pneumonija nije točno određena duljina primjene antibiotika. Uobičajeno, pneumonije bez komplikacija i bez težih pridruženih kroničnih bolesti liječe se 7 – 10 dana (B2). Zbog posebnih farmakokinetskih osobina liječenje azitromicinom traje kraće (svega tri dana) (A3). U liječenju atipičnih pneumonija danas se primjenjuju isti kriteriji, a uglavnom su napuštene prijašnje preporuke o potrebi liječenja atipičnih uzročnika 2 do 3 tjedna.2,9,56 Načelno, zapaža se trend skraćivanja liječenja pneumonija antibioticima.82,83 Iako nema prospektivnih kliničkih istraživanja, jedna metaanaliza 15 randomiziranih istraživanja s gotovo 2800 bolesnika pokazala je jednak klinički ishod pri kraćem ili duljem liječenju pneumonija od sedam dana.84

Prema američkim smjernicama, antibiotik treba ordinirati još najmanje 2 – 3 dana nakon što bolesnik postane afebrilan i klinički stabilan. Pri tome se prihvaća najkraće liječenje od pet dana, uobičajeno sedam dana, a odnosi se na bolesnike s vrlo dobrim kliničkim odgovorom na liječenje, odnosno one koji postanu afebrilni 2 – 3 dana nakon početka liječenja. Dulje liječenje potrebno je pri neadekvatnom inicijalnom izboru antibiotika, u bolesnika s komplikacijama (opsežniji pleuralni izljev, empijem, nekrotizirajuća pneumonija, bakteriemija), u starijih bolesnika s kroničnim bolestima i oštećenom imunošću, kao i za posebne uzročnike (S. aureus, P. aeruginosa) (C3).2,9

Naša je načelna preporuka da se ambulantno bakterijske pneumonije liječe peroralnim beta-laktamskim antibiotikom sedam dana, a atipične azitromicinom tri dana odnosno klaritromicinom 7 – 10 dana te vibramicinom 10 dana. Hospitalizirane bolesnike treba liječiti 7 – 10 dana, a teške pneumonije (hospitalizirani u JIL-u) i do 14 dana. Legionarsku bolest i druge atipične pneumonije ne treba liječiti dulje od 10 dana (B3).56

Procjena uspješnosti liječenja

U svakodnevnoj kliničkoj praksi uspjeh liječenja pneumonije procjenjuje se na temelju normalizacije tjelesne temperature uz stabilizaciju kliničkog stanja te potpune ili djelomične regresije infi ltrata na rendgenskoj slici pluća. Antimikrobno liječenje smatra se učinkovitim ako bolesnik postane afebrilan u 48 – 72 ili najdulje 96 sati od početka primjene antibiotika. Ako do tada ne nastupi kliničko poboljšanje, inicijalnu terapiju treba korigirati prema raspoloživim pokazateljima (rezultati mikrobioloških pretraga, klinički pokazatelji, komplikacije, kontrolni laboratorijski i radiološki nalazi) i, prema potrebi, proširiti obradu invazivnim metodama.2,9,56 Kliničko poboljšanje redovito prati i smanjenje vrijednosti CRP-a pa ga obično treba kontrolirati 3 – 4 dana nakon početka liječenja, a pri pojavi komplikacija i neuspjehu liječenja i prije i češće (B2).20,85

Radiološko poboljšanje obično uslijedi nakon kliničkoga. U bolesnika s vrlo dobrim i dobrim kliničkim odgovorom ne treba nikada u prvom tjednu liječenja ponavljati rendgensko slikanje pluća. Samo pri neuspjehu liječenja ili klinički registriranim komplikacijama treba prije i češće rendgenski pratiti dinamiku plućnih promjena te, prema potrebi, učiniti i CT prsnog koša (B2).2,9

Nadzor, postupci i praćenje bolesnika

Težina i ishod pneumonije ovise o brojnim čimbenicima, najviše o životnoj dobi i pridruženim kroničnim bolestima, a potom o kliničkoj prezentaciji same pneumonije, vrsti i virulenciji uzročnika te odgovarajućem liječenju. U dijela bolesnika nakon liječenja pneumonije kraće ili dulje vrijeme zaostaju umor, kašalj, pritisak u prsištu ili mučnina. U pneumonijama uzrokovanim atipičnim uzročnicima (osobito u legionarskoj bolesti i Q-vrućici) nerijetko se pojavljuje oštećenje jetre mjereno nekoliko puta povišenim vrijednostima aminotransferaza, a normalizacija obično uslijedi za 4 – 6 tjedana ili prije.9,10

Do povlačenja svih simptoma te potpune rendgenske regresije pneumoničnog infi ltrata može proći nekoliko tjedana ili mjeseci. Rendgenska regresija u mlađih od 50 godina obično uslijedi u roku od mjesec dana, a sporija je u starijih i u bolesnika s kroničnim bolestima te u onih s opsežnim infi ltratima i u aspiracijskoj pneumoniji.9,86 Rutinska kontrolna slika pluća u bolesnika s lakim oblikom pneumonije (ambulantno liječenje) i vrlo dobrim kliničkim odgovorom u bolesnika mlađih od 50 godina nije potrebna (B2). No, zbog isključenja poticajnih čimbenika nastanka pneumonije, poglavito karcinoma bronha, u svih starijih bolesnika rendgensku kontrolnu sliku pluća treba učiniti 2 – 4 tjedna nakon završetka antimikrobnog liječenja, odnosno otpusta iz bolnice. Redovito, rendgensko praćenje treba nasta viti do potpune regresije infi ltrata (B2).86,87

Neuspjeh liječenja

Neuspjehom liječenja pneumonija smatra se izostanak poboljšanja i nakon 72, odnosno najkasnije 96 sati od početka antimikrobnog liječenja. Parametri procjene poboljšanja jesu normalizacija tjelesne temperature i početak povlačenja ostalih simptoma, bez pojave komplikacija. Neuspjeh liječenja bilježi se u 6 – 15% hospitaliziranih bolesnika i do 40% hospitaliziranih u JIL-u. U njih je smrtnost nekoliko puta veća u usporedbi s uspješno liječenim bolesnicima.88,89

Pri neuspjehu liječenja valja razlikovati dvije skupine – bolesnike s primarnim neuspjehom liječenja i razvojem progresivne pneumonije i bolesnike sa spororegredirajućom pneumonijom. Progresivna pneumonija defi nira se kliničkim pogoršanjem s respiratornom insuficijencijom i/ili teškom sepsom. Spororegredirajuća pneumonija karakterizirana je izostankom kliničkog poboljšanja 72 sata nakon početka antimikrobnog liječenja i/ili izostankom poboljšanja rendgenskog nalaza (B2).2,9,90

Razlozi neuspjeha liječenja pneumonije mogu biti na različitim razinama dijagnostike i liječenja, od krive kliničke dijagnoze pneumonije do neuobičajenih uzročnika, odnosno rezistencije na antibiotike i imunodefi cijencije bolesnika, a za to mogu biti odgovorne i komplikacije same pneumonije (sepsa, apsces, pleuralni empijem).8–10 Pri svakom neuspjehu liječenja treba evaluirati sve navedene razloge. Evaluacija ovisi o kliničkom stanju i općoj kondiciji bolesnika, odnosno njegovim rizičnim čimbenicima. U nestabilnih bolesnika treba empirijski odrediti drugi antimikrobni izbor, respektirajući pribavljene nalaze o vjerojatnom uzročniku odnosno rezistenciji. U kardiocirkulatorno stabilnih bolesnika treba učiniti kompletnu reviziju kliničkog stanja s dodatnom radiološkom dijagnostikom (CT toraksa) i proširiti mikrobiološku obradu, uključujući invazivne dijagnostičke metode (B2).2,91

 

Sprječavanje

Prestanak pušenja

Pušenje povisuje rizik od invazivnih pneumokoknih bolesti, odnosno pneumonije, a poseban je rizični čimbenik nastanka i progresije KOPB-a. Pušenje je također čimbenik rizika za obolijevanje od legionarske bolesti. S prestankom pušenja u sljedećih pet godina smanjuje se rizik obolijevanja od pneumonije za polovicu.92,93 Za vrijeme liječenja bolesnika s pneumonijom valja jasno istaknuti ove činjenice, odnosno dati savjet pušačima da prestanu pušiti (B3). Pušačima također treba preporučiti cijepljenje pneumokoknim cjepivom (B2) i cijepljenje protiv infl uence (A1).2,8,9

Cijepljenje pneumokoknim cjepivom

Nakon izlječenja pneumonije, odnosno pri otpustu iz bolnice svim starijim bolesnicima te onima s kroničnim bolestima i oštećenim imunosnim sustavom treba preporučiti cijepljenje.2,9 Za odrasle se sada primjenjuju dvije vrste pneumokoknog cjepiva – standardno 23-valentno polisaharidno i novoregistrirano 13-valentno konjugirano.

Polisaharidno 23-valentno cjepivo uspješno sprječava invazivne pneumokokne bolesti uzrokovane tipovima pneumokoka koje sadržava cjepivo, a primjenjuje se u starijih od 65 godina i drugih osoba s povišenim rizikom.94–97 Rizične skupine bolesnika prikazuje tablica 15. Ovo je cjepivo manje učinkovito u starijih i imunokompromitiranih bolesnika u sprječavanju invazivnih bolesti, a nema sigurnih dokaza o uspješnosti sprječavanja pneumokokne pneumonije. 96,97 Jedna revakcinacija nakon pet godina preporučuje se samo za splenektomirane i imunokompromitirane osobe mlađe od 65 godina (B2).2,8,9

 

 

U novije vrijeme ima sve više dokaza da konjugirano pneumokokno cjepivo u odraslih imunokompromitiranih bolesnika pruža bolju zaštitu od polisaharidnoga. Kao što je već dugo utvrđeno u djece, danas postoje sigurni dokazi da ovo cjepivo znatno smanjuje broj pneumokoknih pneumonija i u odraslih, a redukcijom kolonizacije pneumokoka u gornjim dišnim putovima ima vrlo važnu ulogu u smanjenju pneumokoknih bolesti i u necijepljenih.98,99 U velikome randomiziranom istraživanju kontroliranom placebom u Nizozemskoj (CAPITA) s uključenih 85.000 ljudi starijih od 65 godina (2008. – 2013. godine) utvrđena je 46%-tna učinkovitost 13-valentnoga konjugiranog pneumokoknog cjepiva u smanjenju bakteriemičnih i nebakteriemičnih pneumokoknih pneumonija i 75%-tna učinkovitost za invazivne pneumokokne bolesti.100 Zato se sada konjugirano 13-valentno pneumokokno cjepivo preporučuje za sve dobne skupine s istim indikacijama kao i za polisaharidno 23-valentno cjepivo (tablica 15.). (B2).

Cijepljenje protiv influence

Cijepljenje protiv influence provodi se sigurnim cjepivom koje sadržava dijelove virusne čestice (hemaglutinin i neuraminidaza). Daje se kombinirano trokomponentno cjepivo s dva tipa virusa infl uence A i virusom infl uence B, a osobito je korisno za ugrožene skupine pučanstva, u kojih infl uenca može biti vrlo teška bolest s brojnim i teškim komplikacijama.9,10 To su sve osobe starije od 65 godina i bolesnici s kroničnim plućnim, srčanim i bubrežnim bolestima, zatim dijabetičari i sve imunokompromitirane osobe. Posebno je korisno cijepljenje medicinskog i njegovateljskog osoblja. Preporučljivo je cijepiti trudnice, a i sve ostalo pučanstvo (A1).101–104 U nas je cijepljenje besplatno za sve osobe starije od 65 godina, za kronične bolesnike i zdravstvene djelatnike.10

Brojna klinička istraživanja i metaanalize potvrđuju važnu ulogu cijepljenja protiv influence u smanjenju komplikacija među kojima je najvažnija pneumonija, odnosno smanjenju hospitalizacija i stope smrtnosti.102,103 Zbog stalnih promjena virusa cijepljenje treba ponavljati svake godine prije očekivane sezone pojave influence, u jesenskim mjesecima.

 

LITERATURA

1. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community- acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 2012;67: 71–9.

2. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A i sur. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl. 2):27–72.

3. Woodhead M, Blasi F, Ewing S i sur. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005;26:1138–80.

4. File TM, Marrie TJ. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgrad Med 2010;122:130–141.

5. Hrvatski zdravstvenostatistički ljetopis za 2014. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2015.

6. Almirall J, Bolibar I, Vidal J i sur. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population based study. Eur Respir J 2000;15:757–63.

7. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014;371:1619–28.

8. Woodhead M, Blasi F, Ewing S i sur. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – Summary. Clin Microb Infect 2011;17(Suppl. 6):1–24.

9. Ellison RT, Donowitz GR. Acute pneumonia. U: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, ur. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and practice of infectious diseases. 8. izd. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015, str. 823–46.

10. Kuzman I. Pneumonije – uzročnici, dijagnostika, liječenje. Zagreb: Medicinska naklada; 1999; str. 402.

11. Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community- acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013;68:1057–65.

12. Kuzman I. Pneumonije: uzročnici i dijagnostika. Medicus 2005;14: 71–82.

13. Gupta SK, Sarosi GA. The role of atypical pathogens in communityacquired pneumonia. Med Clin North Am 2001;85:1349–65.

14. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM i sur. A prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243–50.

15. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R i sur. Defi ning community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: An international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377–82.

16. Lim WS, Baudouin SV, George RC i sur. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults: Update 2009. Thorax 2009;64(Suppl. 3):1–55.

17. Ewing S, Birkner N, Strauss R i sur. New perspectives on communityacquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. Thorax 2009;64:1062–9.

18. Arnold FW, Ramirez JA, McDonald LC, Xia EL. Hospitalization for community-acquired pneumonia: The pneumonia severity index vs clinical judgment. Chest 2003;124:121–4.

19. Holm A, Pedersen SS, Nexoe J i sur. Procalcitonin versus C-reactive protein for predicting pneumonia in adults with lower respiratory tract in primary care. Br J Gen Pract 2007;57:555–60.

20. Hohenthal U, Hurme S, Helenius H i sur. Utility of C-reactive protein in assessing the disease severity and complications of community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2009;15:1026–32.

21. Buising KL, Thursky KA, Black JF i sur. A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community-acquired pneumonia: Reconsidering what is mean by severe pneumonia. Thorax 2006;61:419–24.

22. Marrie JT, Shariatzadeh MR. Community-acquired pneumonia requiring admission to an intensive care unit: A descriptive study. Medicine (Baltimore) 2007;86:103–11.

23. Niederman MS, McCombs JS, Unger AN i sur. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998;20:820–37.

24. Boersma WG, Daniels JM, Lowenberg A i sur. Reliability of radiographic findings and the relation to etiologic agents in community-acquired pneumonia. Respir Med 2006;100:926–32.

25. Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chers radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J Med 2004;117:305–11.

26. Claessens YE, Debray MP, Tubach F, Brun AL. Early chest computed tomography scan to assist diagnosis and guide treatment decision for suspected community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:974–82.

27. Menendez R, Martinez R, Reyes S i sur. Biomarkers improve mortality prediction by prognostic scales in community-acquired pneumonia. Thorax 2009;64:587–91.

28. Kuzman I. Liječenje pneumonija: koliko su važne smjernice? Medicus 2005;14:99–106.

29. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Etiology of community-acquired pneumonia treated in ambulatory setting. Respir Med 2005;99:60–5.

30. Arnold FW, Summersgil JT, Lajoie AS i sur. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1086–93.

31. Restrepo MI, Mortensen EM, Valez JA i sur. A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU. Chest 2008;133:610–7.

32. Cilloniz C, Ewing S, Polverino E i sur. Microbial aethiology of community- acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011;66: 340–8.

33. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A i sur. Etiology of community- acquired pneumonia: Increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010;50(2):202–9.

34. Johansson N, Kalin M, Hedlund J. Clinical impact of combined viral and bacterial infection in patients with community-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis 2011;43:609–15.

35. Falguera M, Trujillano J, Caro S i sur. A prediction rule for estimating the risk of bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2009;49:409–16.

36. Afshar N, Tabas J, Afshar K i sur. Blood cultures for community-acquired pneumonia: Are they worthy of two quality measures? A systematic review. J Hosp Med 2009;4:112–23.

37. Rosón B, Carratalà J, Verdaguer R i sur. Prospective study of the usefulness of sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Clin Infect Dis 2000;31: 869–74.

38. Murray PR, Washington JA. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc 1975;50:339–44.

39. Geckler RW, McAllister CK, Gremillion DH, Ellenbogen C. Clinical value of paired sputum and transtracheal aspirates in the ionitial management of pneumonia. Chest 1985;87:631–5.

40. Anevlavis S, Petroglou N, Tzavaras A i sur. A prospective study of the diagnostic utility of sputum Gram stain in pneumonia. J Infect 2009; 59:83–9.

41. Reed WW, Byrd GS, Gates RH Jr, Howard RS, Weaver MJ. Sputum Gram’s stain in community-acquired pneumococcal pneumonia. A meta-analysis. West J Med 1996;165:197–204.

42. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thor Soc 2006;3:75–80.

43. Blanco S, Lacoma A, Prat C i sur. Detection of Legionella antigen in nonconcentrated and concentrated urine samples by a new immunochromatographic assay. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27: 1249–51.

44. Kazandjian D, Chiew R, Gilbert GL. Rapid diagnosis of Legionella pneumophila serogroup 1 infection with the Binax enzyme immunoassay urinary antigen test. J Clin Microbiol 1997;35:954–6.

45. Yu VL, Plouffe JF, Pastoris MC i sur. Distribution of Legionella species and serogroups isolated by culture in patient with sporadic community- -acquired legionellosis: An international collaborative survey. J Infect Dis 2002;186:127–8.

46. Marcos MA, Jimenez de Anta MT, de la Bellacasa JP i sur. Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults. Eur Respir J 2003;21:209–14.

47. Sinclair A, Xie X, Teltcher M i sur. Systematic review and meta-analysis of a urine-based pneumococcal antigen test for diagnosis communityacquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 2013;51:2303–10.

48. Talkington DF, Shott S, Fallon MT i sur. Analysis of eight commercial enzyme immunoassay tests for detection of antibodies to Mycoplasma pneumoniae in human serum. Clin Diagn Lab Immunol 2004;11: 862–7.

49. Johansson N, Kalin M, Giske CG i sur. Quantitative detection of Streptococcus pneumoniae from sputum samples with real-time quantitative polymerase chain reaction for etiologic diagnosis of community-acquired pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis 2008;60:255–61.

50. Martinez MA, Ruiz M, Zunino E i sur. Detection of Mycoplasma pneumoniae in adult community-acquired pneumonia by PCR and serology. J Med Microbiol 2008;57:1491–5.

51. Ginocchio CCV, Zhang F, Manji R i sur. Evaluation of multiple test methods for the detection of the novel 2009 infl uenza A (H1N1) during the New York outbreak. J Clin Virol 2009;45:191–5.

52. Landry ML. Diagnostic tests for infl uenza infection. Curr Opin Pediatr 2011;23:91–7.

53. Pereira Gomes JC, Pedreira JW, Araujo EM i sur. Impact of BAL in the management of pneumonia with treatment failure: positivity of BAL culture under antibiotic therapy. Chest 2000;118:1739–46.

54. Marrie JT, Lau CY, Wheller SL i sur. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofl oxacin. JAMA 2000;283:749–55.

55. Bartlett JG. Diagnostic tests for agents of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2011;52(Suppl. 4):296–304.

56. Kuzman I, Puljiz I, Tudorić N. Liječenje pneumonija iz opće populacije. Medicus 2008;17:29–35.

57. Mundy LM, Leet TL, Darst K i sur. Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest 2003;124: 883–9.

58. Salluh JIF, Povoa P, Soares M i sur. The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: A systematic review. Crit Care 2008;12:R76.

59. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Hak E, Schneider MM, Hoepelman IM. How good is the evidence for the recommended empirical antimicrobial treatment of patients hospitalizued because of community-acquired pneumonia? A systematic review. J Antimicrob Chemother 2003;52: 555–63.

60. Tambić Andrašević A, Tambić T, Katalenić-Janković V i sur. Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2014. godini. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 2015.

61. Peterson RL. Penicillins for treatment of pneumococcal pneumonia: does in vitro resistance really matter. Clin Infect Dis 2006;42:224–33.

62. Borg MA, Tiemersma E, Scicluna E i sur. Prevalence of penicillin and erythromycin resistance among invasive Streptococcus pneumoniae isolates reported by laboratories in the southern and eastern Mediterranean region. Clin Microbiol Infect 2009;15:232–7.

63. File TM. Clinical implications and treatment of multiresistant Streptococcus pneumoniae pneumonia. Clin Microbiol Infect 2006;12 (Suppl. 3):31–41.

64. Ponsioen BP, Hop WC, Vermue NA i sur. Effi cacy of fl uticasone on cough: A randomised controlled trial. Eur Respir J 2005;25:147–52.

65. Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, Galusha DH, Fine MJ. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999;159: 2562–72.

66. Torres A, Garau J, Arvis P i sur. Moxifl oxacin monotherapy is effective in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: the MOTIV study – a randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2008;46: 1499–509.

67. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A i sur. Combination antibiotic therapy with macrolide improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intens Care Med 2010;36:612–20.

68. Von Baum H, Welte T, Marre R i sur. Community-acquired pneumonia through Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa: diagnosis, incidence and predictors. Eur Respir J 2010;35:598–615.

69. Kadowaki M, Demura Y, Mizuno S i sur. Reappraisal of clindamycin IV monotherapy for treatment of mild-to-moderate aspiration pneumonia in elderly patients. Chest 2005;127:1276–82.

70. Teramoto S, Fukuchi Y, Sasaki H i sur. High incidence of aspiration pneumonia in community- and hospital-acquired pneumonia in hospitalized patients: A multicenter, prospective study in Japan. J Am Geriatr Soc 2008;56:577–9.

71. Pedro-Botet ML, Yu VL. Treatment strategies for Legionella infection. Expert Opin Pharmacother 2009;10:1109–21.

72. Mathuri SG, Venkatesan S, Myles PR i sur. (PRIDE Consortium Investigators). Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with infl uenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med 2014;2:395–404.

73. Dabson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. Oseltamivir treatment for infl uenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2015;385:1729–37.

74. Cheng AC, Buising KL. Delayed administration of antibiotics and mortality in patients with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med 2009;53:618–24.

75. Friedberg MW, Mehrotra A, Linder JA. Reporting hospitals’ antibiotic timing in pneumonia: Adverse concequences for patients? Am J Manag Care 2009;15:137–44.

76. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W i sur. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:637–44.

77. Cassiere HA, Fein AM. Duration and route of antibiotic therapy in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: Switch and step-down therapy. Semin Respir Infect 1998;13:36–42.

78. Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW i sur. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge: A prospective observational study of 200 consecutive patients with community-acquired pneumonia. Arch Inter Med 1999;159:2449–54.

79. Athanassa Z, Makris G, Dimopoulos G i sur. Early switch to oral treatment in patients with moderate to severe community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Drugs 2008;68:2469–81.

80. Lee RW, Lindstrom ST. Early switch to oral antibiotics and early discharge guidelines in the management of community-acquired pneumonia. Respirology 2007;12:111–6.

81. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM i sur. Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community-acquired pneumonia: Multicentre randomised trial. Br Med J 2006;333:1193.

82. El Moussaoui R, De Borgie CA, Van den Brock P i sur. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate –severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. Br Med J 2006;332:1355–61.

83. Avdic E, Cushinotto LA, Hunghes AH i sur. Impact of an antimicrobial stewardship intervention on shortening the duration of therapy for community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2012;54:1581–7.

84. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Effi cacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Am J Med 2007;120:783–90.

85. Menendez R, Cavalcanti M, Reyes S i sur. Markers of treatment failure in hospitalised community-acquired pneumonia. Thorax 2008;63: 447–52.

86. Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M i sur. Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community- acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007;45:983–91.

87. El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, Ramadan F. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004;52:224–9.

88. Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest 2007;32:1348–55.

89. Rosón B, Carratalà J, Fernandez-Sabe N i sur. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with communityacquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:502–8.

90. Arancibia F, Ewing S, Martinez JA i sur. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: Causes and prognostic implications. Am J Respir Crit Car Med 2000;162:154–60.

91. Lim WS. Identifying failure of empirical treatment for pneumonia: vigilance and common sense. Thorax 2004;59:918–9.

92. Almirall J, Bolibar J, Serra-Prat M i sur. New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based study. Eur Respir J 2008;31:1274–84.

93. Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerstrom KO i sur. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007;29:390–417.

94. Melegaro A, Edmunds WJ. The 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Part I. Effi cacy of PPV in the elderly: A comparison of meta-analyses. Eur J Epidemiol 2004;19:353–63.

95. Conaty S, Watson L, Dinnes J i sur. The effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccines in adults: A systematic review of observational studies and comparison with results from randomised controlled trials. Vaccine 2004;22:3214–24.

96. Maruyama T, Taguchi O, Niederman MS i sur. Effi cacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: Double blind, randomised and placebo controlled trial. Br Med J 2010;340:c1004.

97. Spindler C, Hedlund J, Jasir A i sur. Effects of a large-scale introduction of pneumococcal polysaccharide vaccine among elderly persons in Stockholm, Sweden. Vaccine 2008;26:5541–6.

98. Paradiso PR. Pneumococcal conjugate vaccine for adults: a new paradigm. Clin Infect Dis 2012;55:259–64.

99. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C i sur. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:822–5.

100. Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M i sur. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372:1114–25.

101. Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB i sur. Effectiveness of infl uenza vaccine in the community-dwelling elderly. N Engl J Med 2007; 357:1373–81.

102. Ortqvist A, Granath F, Askling J i sur. Infl uenza vaccination and mortality: Prospective cohort study of the elderly in a large geographical area. Eur Respir J 2007;30:414–22.

103. Jackson ML, Nelson JC, Weiss NS i sur. Infl uenza vaccination and risk of community-acquired pneumonia in immunocompetent elderly people: A population-based, nested case-control study 181. Lancet 2008;372:398–405.

104. Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Infl uenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2010;2:CD005187. 

Slika: Respiratory photo created by rawpixel.com - www.freepik.com