02. svibanj 2018. / Newsletter br. 363.

 

FLUDARABIN, CIKLOFOSFAMID I RITUKSIMAB (FCR) U LIJEČENJU BOLESNIKA S KRONIČNOM LIMFOCITNOM LEUKEMIJOM (KLL): ISKUSTVO KLINIČKOGA BOLNIČKOG CENTRA ZAGREB

 

Autori: Odjel interne medicine, OB Šibensko-kninske županije (Ivan Krečak, dr. med.), Zavod za hematologiju, Klinika za unutarnje bolesti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb (prim. Sandra Bašić-Kinda, dr. med.; dr. sc. Dino Dujmović, dr. med.; Ida Hude, dr. med.; prim. Ivo Radman-Livaja, dr. med.; prof. dr. sc. prim. Igor Aurer, dr. med.), Klinički zavod za laboratorijsku dijagnostiku, Klinička jedinica za staničnu imunodijagnostiku i postupke in vitro, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb (Klara Dubravčić, mag. med. biokem.), Klinički zavod za patologiju i citologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb (dr. sc. Koraljka Gjadrov Kuveždić, dr. med.; dr. sc. Ivana Ilić, dr. med.)

Izvor: Lijecnicki Vjesnik, Vol.139 No.7-8 listopad 2017.

Preuzeto: http://hrcak.srce.hr/

 

Sažetak

U kliničkim je studijama kombinacija fludarabina, ciklofosfamida i rituksimaba (FCR) pokazala odlične rezultate u liječenju bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom (KLL) i postala zlatni standard u prvoj liniji liječenja takvih bolesnika bez znatnijih komorbiditeta. Cilj rada bio je ispitati terapijsku djelotvornost, toksičnost i provedivost ovog protokola u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Retrospektivno su analizirani tijek i ishodi liječenja 43-oje bolesnika s KLL-om sa Zavoda za hematologiju Klinike za unutarnje bolesti Kliničkoga bolničkog centra Zagreb. Shema primjene rituksimaba razlikovala se od one u kliničkim studijama; primjenjivan je infuzijski u dozi od 375 mg/m2 u svim ciklusima, u ukupno osam doza u prvoj, odnosno šest u kasnijim linijama liječenja. Na liječenje je odgovorilo 95% bolesnika, a 83% postignulo je kompletnu remisiju. Trogodišnje preživljenje i preživljenje bez progresije bolesti u prvoj liniji liječenja (29 bolesnika) bilo je 90 i 80%, a u kasnijim linijama 86 i 62%. Teške neutropenije zabilježene su u 46% bolesnika, a teške infekcije u 9% bolesnika. Ishodi liječenja i toksični profi l u svakodnevnome kliničkom radu usporedivi su s onima iz kliničkih studija.

 

Kronična limfocitna leukemija (KLL) najčešća je vrsta leukemije u Bijelaca, a incidencija se procjenjuje na nešto više od 4 na 100.000 stanovnika.1 To je tipično bolest starije dobi s medijanom pojavljivanja od 65 do 70 godina, no sve je više mlađih bolesnika.2–4 Poznati nepovoljni prognostički čimbenici jesu: starija životna dob,5,6 muški spol,5,7 uznapredovali klinički stadij (Raiev 3 – 4 i Binetov C),8,9 velika totalna tumorska masa (TTM) ≥ 9,10 prisutnost genetske greške del 17p (mutacija p53),11–14 povišena serumska vrijednost β2-mikroglobulina,15,16 nemutiranost IgVH-gena (engl. Immunoglobulin Variable Heavy Chain)17–19 te visoki izražaji aktivacijskog biljega CD38 i signalne molekule ZAP-70 na klonskim limfocitima.20–26 Liječenje KLL-a znatno je napredovalo posljednjih nekoliko godina. Više od nekoliko desetljeća bolesnici su liječeni uglavnom alkilirajućim agensima, poglavito monoterapijom klorambucilom. 27 Pravi napredak u liječenju javlja se uvođenjem purinskih analoga, ponajprije fl udarabina28–30 u kombinaciji s ciklofosfamidom (FC)31 i rituksimabom (FCR). FCR je prvo evaluiran u dvije studije autora iz MD Anderson Cancer Centra i pokazao se iznimno aktivnom kombinacijom u liječenju bolesnika s KLL-om. Na terapiju je odgovorilo 95% prethodno neliječenih bolesnika sa 77% kompletnih remisija (KR). Nakon medijana praćenja od 6 godina ukupno preživljenje (OS) bilo je 77%, a preživljenje bez progresije bolesti (PFS) 51%. U skupini prethodno liječenih bolesnika ukupan je odgovor bio 73%, a KR je postignulo 25% bolesnika.32–34 Njemačka studijska grupa u randomiziranoj je studiji CLL8 pokazala da bolesnici liječeni FCR-om imaju znatno veću stopu KR-a te bolje OS i PFS nego oni liječeni FC-om.35

FCR je toksičan, dovodi poglavito do mijelosupresije i visoke incidencije infekcija, a potencijalni rizik jest i razvoj sekundarnih zloćudnih tumora. U studiji CLL8 incidencija sekundarnih tumora nakon medijana praćenja od tri godine bila je 9,9%.35 Bolesnici liječeni FCR-om imaju višu stopu razvoja sekundarne akutne mijeloične leukemije/mijelodisplastičnog sindroma (5,1%) i Richterove transformacije (RT) (9%).36 Izvan kliničkih studija liječenje FCR-om zbog navedenih je razloga često kompromitirano slabijom suradljivošću bolesnika i liječničkom sklonošću da se snizi doza ili prekine liječenje. Cilj našeg rada bio je ispitati terapijsku djelotvornost, toksičnost i provedivost protokola u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

 

Bolesnici i metode

Bolesnici

Retrospektivno su identifi cirana 43 bolesnika koja su započela liječenje FCR-om u razdoblju između kolovoza 2007. i rujna 2015. u KBC-u Zagreb. Za 29 bolesnika to je bila prva linija liječenja, 14 ih je primalo FCR u drugoj ili kasnijim linijama liječenja. Značajke bolesnika, indikacije za liječenje, stadij bolesti, citogenetički profi l i ranije linije liječenja prikazani su na tablici 1.

Dijagnoza

Dijagnoza KLL-a postavljena je sukladno smjernicama Međunarodne skupine za kroničnu limfocitnu leukemiju (engl. The International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia – IWCLL37) iz 2008.: broj limfocita u perifernoj krvi veći od 5 × 109/L, citomorfologija odgo vara zrelim limfocitima bez vidljive jezgrice, imunofenotipizacijom pozitivnost na jedan ili više B-staničnih biljega (CD19, CD20 i CD23), uz koekspresiju biljega CD5 i restrikciju lakih lanaca Ig (kappa/lambda), a prolimfociti čine manje od 55% limfocita ili manje od 15 × 109/L. Trajanje limfocitoze nije bilo kriterij, ali je morala biti kronična.

Liječenje

Indikacije za početak liječenja naših bolesnika bile su u skladu sa smjernicama IWCLL-a:37 anemija (Hgb < 110 (> 10 cm), rastuća i/ili bolna splenomegalija (> 6 cm pod lijevim rebrenim lukom), progresija bolesti (progresivna anemija, trombocitopenija, stupanj splenomegalije i/ili limfadenopatije ili brzo udvostručenje totalne tumorske mase (TTM)), slabo kontrolirana autoimunosna hemolitička anemija (AIHA) ili imunotrombocitopenija (ITP), konstitucijski simptomi, udvostručenje broja limfocita za manje od 6 mjeseci ili porast od 50% ili više u dvomjesečnom razdoblju.

FCR se sastojao od fl udarabina u dozi od 25 mg/m2/dan i ciklofosfamida u dozi od 250 mg/m2/dan u infuziji od 1. do 3. dana ciklusa te rituksimaba u dozi od 375 mg/m2 u infuziji, obično 1. dana. Zbog velikog broja limfocita ili iz tehničkih razloga prva je doza rituksimaba u nekih bolesnika bila odgođena.

Ciklusi su ponavljani svaka 4 tjedna, primjenjivano je ukupno 6 ciklusa FC-a i 8 ciklusa rituksimaba u prvoj, odnosno 6 doza u kasnijim linijama liječenja. Svi bolesnici primali su profi laktički aciklovir i kotrimoksazol. Primarna profi laksa G-CSF-om primjenjivana je nesustavno, prema ordinarijusovoj procjeni.

 

Promatrani ishodi

Analizirani su: ukupan odgovor na liječenje (OR), stope odgovora (KR, parcijalna remisija (PR), stabilna bolest (SB), progresivna bolest (PB)), OS, PFS i postizanje eradikacije minimalne rezidualne bolesti (MRD). Analizirani su i toksičnost liječenja, pojavnost sekundarnih tumora, kao i utjecaj nekih prognostičkih čimbenika na ishod liječenja. Toksičnost je gradirana prema CTCAE v4.0 (engl. Common Terminology Criteria for Adverse Events).38 Teškim nuspojavama smatrali smo one 3. i 4. stupnja.

Odgovor na liječenje

Odgovor na liječenje defi niran je prema IWCLL-u.36 KR je defi niran kao potpuna rezolucija limfadenopatije, hepatomegalije, splenomegalije i konstitucijskih simptoma, normalizacija krvnih nalaza (neutrofi li > 1,5 × 109/L, trombociti > 100 × 109/L, limfociti < 4 × 109/L) i normalizacija citološkog nalaza koštane srži (< 30% limfocita). PR je definiran kao prijelaz s Binetova stadija C na stadij A i B ili stadija B na stadij A ili kao više nego 50%-tno smanjenje apsolutnog broja limfocita, stupnja limfadenopatije, hepatomegalije ili splenomegalije uz broj neutrofi la > 1,5 × 109/L, broj trombocita > 100 × 109/L i koncentraciju hemoglobina > 110 g/L. SB je defi niran kao neuspjeh u postizanju KR-a i PR-a, ali bez znakova progresije bolesti. Negativnost MRD-a defi nirana kao < 1% CD5 + CD19 + CD23 + kappa/ lambda + stanica u koštanoj srži ispitana je u 29 bolesnika protočnom citometrijom.

Prognostički čimbenici

Analiziran je utjecaj ovih, potencijalno nepovoljnih prognostičkih čimbenika: dob pri početku liječenja ≥ 65 godina, muški spol, visoki klinički stadij (Raiev 3 i 4, Binetov C), TTM ≥ 9, prisutnost del 17p (mutacije p53), povišene serumske razine β2-mikroglobulina (> 2,5 mg/L) i LDH (> 240 IU/L), izražaj CD38 ≥ 30% i izražaj ZAP-70 ≥ 20%.

Statistička analiza

Dob bolesnika, vrijeme praćenja, simptomi, stadij bolesti, indikacije za liječenje, citogenetički profi l, prethodne metode liječenja i toksičnost liječenja prikazani su deskriptivnom statistikom. Trajanje najboljeg odgovora i preživljenje bolesnika prikazani su Kaplan-Meierovom metodom. Za usporedbu preživljenja između pojedinih skupina upotrijebljen je log-rank-test. Za usporedbu značajki bolesnika rabljen je χ2-test.

 

Rezultati

Medijan praćenja svih bolesnika bio je 41 mjesec (4 – 97), u prvoj liniji liječenja 41 (11 – 97), a u kasnijima 40 (4 – 82). Medijan broja primijenjenih ciklusa bio je 6 (2 – 6).

Učinkovitost

Od 42 bolesnika koji su završili liječenje na terapiju je odgovorilo 95%, KR je postiglo 83% bolesnika, PR 12%, a SB 5%. Nijednom bolesniku bolest nije progredirala tijekom liječenja, a jedna je bolesnica preminula nakon drugog ciklusa terapije. Kod 23 bolesnika u KR-u te 4 bolesnika u PR-u bez limfocitoze ili infiltracije srži evaluirali smo nakon završenoga sustavnog liječenja MRD. Ukupno je 18 onih u KR-u (78%) (9 od 14 testiranih u prvoj i 9 od 9 testiranih u kasnijim linijama liječenja) i 2 u PR-u (50%) (po 1 od 2 testirana u prvoj i kasnijim linijama liječenja) postignulo negativnost MRD-a. Bolesnici liječeni u prvoj liniji postizali su češće KR, no ova razlika nije bila statistički značajna (p = 0,601). Odgovor na liječenje sumarno je prikazan na tablici 2.

U dvadeset i pet bolesnika (58%) bolest nije progredirala tijekom praćenja. Medijani PFS-a za 1. i kasnije linije liječenja bili su 61 (48 – 74) i 49 mjeseci (23 – 75), a trogodišnji PFS 80% i 62% (slika 1.). Tijekom praćenja umrlo je 8 bolesnika (6 u prvoj i 2 u kasnijim linijama liječenja). Medijan preživljenja je 97 mjeseci, trogodišnji OS u prvoj liniji 90%, a u kasnijima 86% (slika 2.).

Toksičnost liječenja

Trideset tri bolesnika (77%) primila su svu predviđenu terapiju, dok je kod 10 (23%) morala biti prekinuta. Razlozi za to bili su teške neutropenije (šest bolesnika), teške infekcije (tri bolesnika) i pojava sekundarnog tumora (jedna bolesnica). Četvero bolesnika nastavilo je liječenje samo rituksimabom. Ciklusi su odgađani kod 20 bolesnika (47%), zbog neutropenije u 17 (40%), a kod tri (7%) zbog infekcije. Doza lijekova reducirana je u dva bolesnika. U 58% ciklusa primijenjena je potpora G-CSF-om. Teška neutropenija javila se u 20 bolesnika (47%), a teška anemija i trombocitopenija u po pet bolesnika (12%). Osam (19%) imalo je blaže infekcije koje su liječene ambulantno, a četiri (9%), od toga dva s teškom neutropenijom, teške zbog kojih su hospitalizirani. Većina bolesnika (65%) s teškom neutropenijom nije imala infekcije. Deset bolesnika (23%) podnijelo je terapiju bez ikakvih nuspojava. Jedna bolesnica u dugotrajnoj pancitopeniji preminula je u snu nakon drugog ciklusa terapije, a prema odluci obitelji nije obducirana.

Sekundarni tumori

Sekundarni zloćudni tumori javili su se u 9 bolesnika (21%). Richterova transformacija u difuzni B-velikostanični limfom javila se kod četiri bolesnika, jednu, dvije (dva bolesnika) i četiri godine nakon završetka liječenja. Od solidnih zloćudnih tumora dijagnosticirani su karcinom mokraćnog mjehura, lokalizirani melanom kože, planocelularni karcinom kože i adenokarcinom debelog crijeva (Dukesov stadij C). Jednom bolesniku dijagnosticiran je bazocelularni karcinom kože lica, a nekoliko godina kasnije i slabo diferencirani metastatski karcinom limfnog čvora vrata bez poznatoga primarnog sijela. Nije bilo statistički značajne razlike u pojavnosti sekundarnih tumora ovisno o liniji liječenja (p = 0,955).

Prognostički čimbenici

Žene su preživljavale duže (96% : 68%; p = 0,013), no nije bilo razlike u PFS-u i stopi KR-a. Bolesnici s nižim Raievim kliničkim stadijem (0 – 2) imali su bolji PFS i OS u odnosu prema onima s višim stadijem (p = 0,004 i p = 0,042). Bolesnici s nižim Binetovim kliničkim stadijem (A i B) imali su bolji PFS nego oni s višim stadijem (C) (p = 0,04), no bez razlike u OS-u. Jednake stope KR-a postignute su neovisno o Raievu i Binetovu kliničkom stadiju. TTM, ZAP-70, CD38, β2-mikroglobulin i LDH u naših bolesnika nisu pokazali utjecaj na ishode liječenja. Utjecaj prognostičkih čimbenika na ishode liječenja sumarno je prikazan na tablici 3.

Četiri su bolesnika (9%) imala del 17p (mutaciju p53). Jedna je bolesnica preminula nakon drugog ciklusa terapije. Od tri bolesnika koja su završila liječenje jedan je postigao KR, drugi PR, a treći SB. Bolesnik koji je postigao CR živ je, bolest mu je progredirala nakon 5 godina i bilo je potrebno započeti novu liniju liječenja. Bolesnici s PR-om i SB-om preminuli su zbog RT-a, jednu i dvije godine nakon završetka liječenja.

 

Rasprava

FCR je zlatni standard u liječenju mlađih bolesnika s KLL-om bez znatnijih komorbiditeta i bez del 17p, odnosno mutacije p53. Toksični profi l i rezultati liječenja naših bolesnika u svakodnevnome kliničkom radu usporedivi su s onima iz kliničkih studija. Shema primjene rituksimaba u naših bolesnika liječenih FCR-om razlikovala se od one u na vedenim studijama (s obzirom na zakonsku regulativu u Republici Hrvatskoj), no čini se da to ne utječe na ishode liječenja. Naši su rezultati (trogodišnji OS i PFS u prethodno neliječenih bolesnika 90 i 80%) slični onima MD Anderson Cancer Centra (88 i 74%)32–34 i studije CLL8 (87 i 65%).35 Nešto bolji PFS u našoj je seriji vjerojatno posljedica razlika u intenzitetu praćenja bolesnika između studija i rutinske kliničke prakse. FCR je kod naših bolesnika doveo do odlične stope MRD-negativnih KR-a (78%), i u prvoj i u kasnijim linijama liječenja. Navedeni rezultati ohrabruju budući da je negativnost MRD-a povezana s dugotrajnim remisijama i preživljenjem.39,40 Slabiji rezultati postignuti su kod bolesnika s del 17p (mutacijom p53), što je i u skladu s do sada objavljenim istraživanjima.11–14,34,35

Hematološka toksičnost bila je očekivana, ali infekcije nisu bile česte. U našoj je seriji učestalost teških neutropenija bila nešto veća (47% slučajeva prema 34%), a teških infekcija nešto manja (9% : 25%), nego u studiji CLL8.35 Čak dvije trećine bolesnika s teškom neutropenijom nisu imale infekcije. Manju učestalost infekcija u naših bolesnika mogli bismo objasniti češćom primjenom antivirusne i antibakterijske profi lakse (aciklovir i kotrimoksazol) koju bolesnici u studiji CLL8 nisu rutinski dobivali. Teška anemija i trombocitopenija bile su razmjerno rijetke.

Kod većine bolesnika bilo je nužno modifi cirati liječenje. U otprilike 1/4 bolesnika liječenje je ranije prekinuto, uglavnom zbog teške neutropenije i/ili infekcije. U dva puta više bolesnika (47%) terapija je morala biti odgođena, a u 5% doza lijekova reducirana.

Sekundarni zloćudni tumori javili su se u otprilike 1/5 bolesnika, neovisno o liniji liječenja. Dominirali su kožni tumori (tri bolesnika) i transformacija u difuzni B-velikostanični limfom (četiri bolesnika), što je u skladu s do sada objavljenim istraživanjima.35,36

Stariji su bolesnici (≥ 65 god.) dobro podnosili liječenje. Većina (šest bolesnika) primila je svu predviđenu terapiju i postignula dugotrajne remisije. Ženski spol i niži Raiev stadij povezani su s dužim OS-om, a niži Raiev i Binetov klinički stadiji s boljim PFS-om. Surogatni biljezi mutiranosti IgVH (ZAP-70, CD38) u naših bolesnika nisu pokazali statističku značajnost u OS-u, PFS-u i odgovoru na liječenje. Nasuprot studiji CLL8 povišena serumska vrijednost β2-mikroglobulina nije se pokazala prognostički značajnom, 35 kao ni povišena serumska vrijednost LDH. Ove su razlike vjerojatno posljedica malog broja bolesnika u našoj seriji.

Naši rezultati potvrđuju da je FCR vrlo učinkovit protokol i u svakodnevnoj kliničkoj praksi, znatne, ali prihvatljive toksičnosti. Glavna je nuspojava neutropenija koja se može smanjiti upotrebom G-CSF-a, što je vjerojatno bolje nego snižavanje doze lijekova. Uz odgovarajuću antimikrobnu profi laksu učestalost teških infekcija nije velika. Noviji rezultati pokazuju da se, u bolesnika koji postanu MRD-negativni nakon 3 ciklusa FCR-a, terapija može prekinuti nakon 4. ciklusa, a da to ne utječe nepovoljno na PFS i OS.40 Time se smanjuje izloženost citostaticima, a vjerojatno i toksičnost poput mijelosupresije, infekcija ili sekundarnih zloćudnih bolesti. S druge strane, raniji prekid liječenja nije u skladu sa smjernicama IWCLL-a pa se za sada ne može općenito preporučiti. Zaključno, FCR se i u nas može smatrati zlatnim standardom u prvoj liniji liječenja mlađih bolesnika s KLL-om bez del 17p (mutacije p53), a dobre rezultate pokazuje i u liječenju bolesnika s relapsnom, odnosno refraktornom bolesti.

 

 

 

LITERATURA

1. Union for International Cancer Control. 2014 review of cancer medicines on the WHO list of essential medicine. URL: http://www.who.int/ selection_medicines/committees/expert/20/applications/CLL.pdf. Datum pristupa: 5. 6. 2017.)

2. Brenner H, Gondos A, Pulte D. Trends in long-term survival of patients with chronic lymphocytic leukemia from the 1980s to the early 21st century. Blood 2008;111:4916–21.

3. Aurer I, Radman I, Sertić D, Mikulić M, Labar B. Zloćudni tumori limfocita. U: Labar B, Hauptmann E, ur. Hematologija. Zagreb: Školska knjiga; 2007, str. 243–300.

4. Parikh SA, Rabe KG, Kay NE i sur. Chronic lymphocytic leukemia in young (≤ 55 years) patients: a comprehensive analysis of prognostic factors and outcomes. Haematologica 2014;99:140–7.

5. Catovsky D, Fooks J, Richards S. Prognostic factors in chronic lymphocytic leukaemia: the importance of age, sex and response to treatment in survival. A report from the MRC CLL 1 trial. MRC working party on leukaemia in adults. Br J Haematol 1989;72:141–9.

6. Shanafelt TD, Rabe KG, Kay NE i sur. Age at diagnosis and the utility of prognostic testing in patients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer 2010;116:4777–87.

7. Catovsky D, Wade R, Else M. The clinical signifi cance of patients’ sex in chronic lymphocytic leukemia. Haematologica 2014;99:1088–94.

8. Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, Chanana AD, Levy RN, Pasternack BS. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1975; 46:219–34.

9. Binet JL, Auquier A, Dighiero G i sur. A new prognostic classifi cation of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer 1981;48:198–206.

10. Jaksic B, Vitale B. Total tumour mass score (TTM): a new parameter in chronic lymphocyte leukaemia. Br J Haematol 1981;49:405–13.

11. Foa R, Del Giudice I, Guarini A, Rossi D, Gaidano G. Clinical implications of the molecular genetics of chronic lymphocytic leukemia. Haematologica 2013;98:675–85.

12. Karnolsky IN. Cytogenetic abnormalities in chronic lymphocytic leukemia. Folia Med (Plovdiv) 2000;42:5–10.

13. Zenz T, Eichhorst B, Busch R i sur. TP53 Mutation and Survival in Chronic Lymphocytic Leukemia. J Clin Oncol 2010;28:4473–9.

14. Strati P, Keating MJ, O’Brien SM i sur. Outcomes of fi rst-line treatment for chronic lymphocytic leukemia with 17p deletion. Haematologica 2014;99:1350–5.

15. Keating MJ, Lerner S, Kantarjian H i sur. Serum β-2 microglobulin level is more powerful then stage in predicting response and survival in chronic lymphocytic leukemia. Blood 1995;86(Suppl 1):606a.

16. Shvidel L, Hofstein R, Berrebi A. Serum β-2 microglobulin as a marker of B-cell activation in chronic lymphoid malignancies. Am J Hematol 1996;53:148–9.

17. Fais F, Ghiotto F, Hashimoto S i sur. Chronic lymphocytic leukemia B cells express restricted sets of mutated and unmutated antigen receptors. J Clin Invest 1998;102:1515–25.

18. Rajewsky K. Clonal selection and learning in the antibody system. Nature 1996;381:751–8.

19. Hamblin TJ, Davis Z, Gardiner A, Oscier DG, Stevenson FK. Unmutated IgV(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999;94:1848–54.

20. Damle RN, Wasil T, Fais F i sur. IgV gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. Blood 1999;94:1840–7.

21. Del Poeta G, Maurillo L, Venditti A i sur. Clinical signifi cance of CD38 expression in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2001;98:2633–9.

22. Hamblin TJ, Orchard JA, Ibbotson RE i sur. CD38 expression and immunoglobulin variable region mutations are independent prognostic variables in chronic lymphocytic leukemia, but CD38 expression may vary during the course of the disease. Blood 2002;99:1023–9.

23. Chen L, Widhopf G, Huynh L i sur. Expression of ZAP-70 is associated with increased B-cell receptor signaling in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2002;100:4609–14.

24. Crespo M, Bosch F, Villamor N i sur. ZAP-70 Expression as a surrogate for immunoglobulin-variable-region mutations in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2003;348:1764–75.

25. Orchard JA, Ibbotson RE, Davis Z i sur. ZAP-70 expression and prognosis in chronic lymphocytic leukaemia. Lancet 2004;363:105–11.

26. Rassenti LZ, Huynh L, Toy TL i sur. ZAP-70 compared with immunoglobulin heavy-chain gene mutation status as a predictor of disease progression in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2004; 351:893–901.

27. Galton DAG, Wiltshaw E, Szur L, Dacie JV. The use of chlorambucil and steroids in the treatment of chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol 1961;7(1):73–98.

28. Rai KR, Peterson BL, Appelbaum FR i sur. Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000;343:1750–7.

29. Leporrier M, Chevret S, Cazin B i sur. Randomized comparison of fl udarabine, CAP, and ChOP in 938 previously untreated stage B and C chronic lymphocytic leukemia patients for the French cooperative group on chronic lymphocytic leukemia. Blood 2001;98:2319–25.

30. Johnson S, Smith AG, Löffl er H i sur. Multicentre prospective randomised trial of fludarabine versus cyclophosphamide, doxorubicin, and prednisone (CAP) for treatment of advanced-stage chronic lymphocytic leukaemia. The French cooperative group on CLL. Lancet 1996;347:1432–8.

31. Catovsky D, Richards S, Matutes E i sur. Assessment of fl udarabine plus cyclophosphamide for patients with chronic lymphocytic leukaemia (the LRF CLL4 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:230–9.

32. Keating MJ, O’Brien S, Albitar M i sur. Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fl udarabine, cyclophosphamide, and rituximab as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2005;23:4079–88.

33. Wierda W, O’Brien S, Wen S i sur. Chemoimmunotherapy with fl udarabine, cyclophosphamide, and rituximab for relapsed and refractory chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2005;23:4070–8.

34. Tam CS, O’Brien S, Wierda W i sur. Long-term results of the fl udarabine, cyclophosphamide, and rituximab regimen as initial therapy of chronic lymphocytic leukemia. Blood 2008;112:975–80.

35. Hallek M, Fischer K, Fingerle-Rowson G i sur. Addition of rituximab to fl udarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 2010; 376:1164–74.

36. Benjamini O, Jain P, Trinh L i sur. Second cancers in patients with chronic lymphocytic leukemia who received frontline fl udarabine, cyclophosphamide and rituximab therapy: distribution and clinical outcomes. Leuk Lymphoma 2015;56:1643–50.

37. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D i sur. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the international workshop on chronic lymphocytic leukemia updating the national cancer institute-working group 1996 guidelines. Blood 2008;111: 5446–56.

38. National Cancer Institute. Common terminology criteria for adverse events (CTCAE). v. 4.0. URL: http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/ CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf. Datum pristupa: 8. 6. 2017.

39. Thompson PA, Wierda WG. Eliminating minimal residual disease as a therapeutic end point: working toward cure for patients with CLL. Blood 2016;127:279–86.

40. Strati P, Keating MJ, O’Brien SM i sur. Eradication of bone marrow minimal residual disease may prompt early treatment discontinuation in CLL. Blood 2014;123:3727–32.