16. svibanj 2018. / Newsletter br. 364.

KVALITETA ŽIVOTA BOLESNIKA S KRONIČNOM VENSKOM INSUFICIJENCIJOM

Autori: Dom zdravlja Primorsko-goranske županije, Rijeka (Ani Jolić Lončarić, dr. med.), Katedra za temeljne medicinske znanosti, Fakultet zdravstvenih studija, Sveučilište u Rijeci (mr. sc. Andrica Lekić, prof. matematike i fi zike), Specijalistička ordinacija obiteljske medicine mr. sc. Nella Kuftinec Jolić, dr. med. (mr. sc. Nella Kuftinec Jolić, dr. med.)

Izvor: Lijecnicki Vjesnik, Vol.139 No.7-8 listopad 2017.

Preuzeto: http://hrcak.srce.hr/

Sažetak

Cilj rada bio je utvrditi u kolikoj mjeri tegobe uzrokovane kroničnom venskom insuficijencijom (KVI) utječu na kvalitetu života bolesnika. Ispitivanje je provedeno od 1. ožujka do 30. lipnja 2016. godine na skupini od 102 pacijenta, 18,6% muškaraca i 81,3% žena čiji je medijan dobi iznosio 67 godina. Testiranim se bolesnicima prethodno postavila dijagnoza prema fl ebološkoj klasifi kaciji CEAP koja uključuje kliničke znakove i simptome (C), etiologiju (E), anatomsku distribuciju (A) i patofi ziologiju (P) bolesti. Kao mjerni instrument upotrijebljen je upitnik za samoprocjenu kvalitete života bolesnika s kroničnom venskom insufi cijencijom (engl. Chronic Venous Insuffi ciency Questionnaire – CIVIQ-20) koji se sastoji od 20 pitanja kojima se ispituje kvaliteta života oboljelih testiranjem osjećaja boli, fi zičkog, psihičkog i socijalnog funkcioniranja pogođenih osoba. 50% ispitanika imalo je na nogama promjene srednje teškog stupnja bolesti (C2 – C3). Deskriptivnim statističkim metodama opisani su rezultati. Rezultati globalnog indeksnog zbroja (engl. Global Index Score – GIS) upozorili su na znatan utjecaj KVI na biopsihofi zičko i socijalno funkcioniranje bolesnika te da je kvaliteta života žena znatno niža u odnosu prema muškarcima (t = 3,98; p < 0,001). Također je uočeno da osobe koje imaju viši GIS imaju i teži stupanj bolesti određen prema kriterijima CEAP-a (Spearmanov r = 0,44; p < 0,001).

Kvaliteta života multidimenzionalni je pojam, širi od pojma zdravlja. Sjedinjuje sve činioce koji utječu na život pojedinca, stoga se njome bave i opisuju je različite struke: zdravstveni djelatnici, političari, ekonomisti, sociolozi, teolozi, psiholozi. U širem smislu ne može se jednoznačno definirati jer uz konkretne i mjerljive činjenične podatke uvelike ovisi o osobnom doživljaju i samoprocjeni svake osobe. 1,2,3 Gledano s medicinskog stajališta, pojam kvalitete života bazira se na zdravlju (engl. Health Related Quality of Life – HRQoL) i utjecaju bolesti na cjelokupno funkcioniranje osobe. Bolest utječe na kvalitetu života tako što remeti homeostatske mehanizme kojima se nastoji zadržati ravnoteža fi zičkog i psihičkog zdravlja. Opće je poznata defi nicija Svjetske zdravstvene organizacije (engl. World Health Organization – WHO) iz 1946. godine koja govori da je zdravlje stanje potpunoga fi zičkog, psihičkog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsutnost bolesti te odražava percepciju vlastitog položaja osobe u kontekstu kulture i sustava vrijednosti. Na ovom načelu počiva velik dio rada u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. U toj zaštiti skrb o pojedinom pacijentu traje godinama, često desetljećima, stoga je vrlo važan odnos liječnika s pacijentom. Prepoznata je vrijednost personaliziranog pristupa pacijentu. Njega valja poštovati kao osobu čije se fi zičke, emotivne i socijalne teškoće rješavaju holističkim pristupom. Liječnik s pacijentom kao s partnerom dogovara pretrage i tijek liječenja. U ovim pregovorima do izražaja dolaze karakteristike pacijenta kao osobe, a one proizlaze iz njegova socioekonomskog i kulturološkog miljea, prethodnih iskustava i načina života, stoga se vrijednosti samoprocjene kvalitete života i objektivno mjerenoga zdravstvenog statusa mogu bitno razlikovati.4,5 U ovim situacijama upitnici kojima se procjenjuje kvaliteta života bolesnika dobivaju svoje mjesto jer otkrivaju subjektivna stajališta i uvjerenja pojedinca koja se mogu usporediti s objektivnim, mjerljivim parametrima.

Eminentna istraživanja govore o visokoj pojavnosti kronične venske insufi cijencije u stanovnika tehnološki razvijenih zemalja zapadnog svijeta, kao i njezinim važnim implikacijama na kvalitetu života bolesnika. Kronična venska insufi cijencija u odrasloj je populaciji zastupljena s učestalošću od 20 do 50%.6 Nastaje zbog kongenitalnih ili stečenih poremećaja kao stanje u kojem postoji otežan protok krvi iz perifernih vena prema srcu s mogućim teškim posljedicama, od kroničnih trofi čkih promjena kože s ulceracijama do smrtnih ishoda ako se bolest zanemari. Temelji se na upalnom procesu koji se zbiva na endotelu venskih zalistaka i venske stijenke, što rezultira popuštanjem tih zalistaka i posljedičnim obrnutim protokom krvi u venama, venskim refl uksom.7–10 Može zahvatiti površinske, duboke ili perforantne vene, samostalno ili u kombinacijama.11,12 Od 1994. godine za postavljanje dijagnoze kronične venske insufi cijencije rabi se deskriptivna klasifi kacija koja precizno opisuje promjene na donjim ekstremitetima, a temelji se i uključuje kliničke znakove i simptome (C), etiologiju (E), anatomsku distribuciju (A) i patofi ziologiju bolesti (P) (engl. Clinical-Etiologic-Anatomic-Pathophysiologic – CEAP). Razlikuje sedam stupnjeva bolesti od C0 do C6.13,14 Za mjerenje kvalitete života bolesnika s kroničnom venskom insufi cijencijom postoji više upitnika od kojih se najčešće rabi upitnik za samoprocjenu kvalitete života bolesnika s venskom insufi cijencijom (engl. Chronic Venous Insuffi ciency Questionnaire – CIVIQ-20). CIVIQ-20 izvorno je francuski upitnik, prihvaćen kao najsenzitivniji instrument i jedini referentni samoprocjenski upitnik odobren od europskih stručnih društava.15 Autor upitnika jest profesor Launois. U zemljama Zapadne Europe i SAD-u upotrebljava se od 1996. godine.

Pregledom dostupne medicinske literature nije nađen rad učinjen u našoj zemlji o implikacijama kronične venske insufi cijencije na kvalitetu života oboljelih osoba uz uporabu upitnika CIVIQ-20.

Cilj ovog rada bio je ispitati kvalitetu života bolesnika s kroničnom venskom insufi cijencijom i ustanoviti u kojoj mjeri tegobe izazvane ovom bolešću utječu na različite sfere svakodnevnog života bolesnika.

Ispitanici i metode

Istraživanje je učinjeno u jednoj od 109 ordinacija opće/ obiteljske medicine u gradu Rijeci. Ordinacija se nalazi u sklopu Centra primarne zdravstvene zaštite na istočnom dijelu užega gradskog područja na kojem se nalazi dvanaest ordinacija opće/obiteljske medicine u kojima radi osam specijalista opće/obiteljske medicine i četvero liječnika opće medicine. U ordinaciji gdje se radilo istraživanje registrirano je 1650 pacijenata o kojima se skrbi specijalist obiteljske medicine s više od 30 godina radnog iskustva. Istraživanje je formirala privremeno zaposlena liječnica opće medicine. Ispitivanje je provedeno od 1. ožujka do 30. lipnja 2016. godine.U navedenom razdoblju učinjeno je 5280 pregleda, a pregledano je 426 osoba koje su se javile na pregled zbog različitih zdravstvenih tegoba.

U studiju je uključeno 111 osoba kod kojih su prilikom pregleda uočeni klinički znakovi i/ili simptomi KVI. Nisu bili uključeni bolesnici koji su uz postojanje promjena izazvanih kroničnom venskom insufi cijencijom liječeni zbog dekompenzacije srčane bolesti uz prisutnost edema na donjim ekstremitetima. Potom je iz studije isključeno još devet osoba. Petero zbog boli u križima i koljenima (tri muškarca i dvije žene) i jedna žena kod koje je primjena Hamiltonove ocjenske ljestvice za depresiju (engl. Hamilton Depression Rating Scale – HAM-D) upozorila na znatno izraženo depresivno stanje. S navedenim pacijentima rad nije nastavljen jer je poznato da dekompenzirana srčana bolest, uznapredovale koštano-zglobne bolesti i depresija uvelike mogu utjecati na subjektivan osjećaj boli i kvalitete života uopće. Daljnje tri osobe (dvije žene i jedan muškarac) nisu uključene u nastavak rada jer su na potkoljenicama imale uznapredovale promjene karakteristične za stupanj bolesti C5 kad su na koži vidljive trofi čke promjene i znakovi zacijeljenoga venskog ulkusa i stadij bolesti C6 s prisutnim aktivnim venskim ulkusom, a ta se stanja ispituju drugim ljestvicama kao što su CXVUQ (engl. Charing Cross Venous Ulceration Questionnaire) ili VCSS (engl. Venous Clinical Severity Score).

U nastavak rada bila su uključena 102 bolesnika, tj. 19 muškaraca i 83 žene u dobi od 32 do 86 godina. Svakom se ispitaniku pojasnila svrha istraživanja te su svojim potpisom pristanka informiranog bolesnika odobrili sudjelovanje u istraživanju. Upitnik su ispunjavali samostalno, bez pomoći zaposlenika ordinacije. Za popunjavanje upitnika trebali su osam do petnaest minuta. Kao mjerni instrument upotrijebljen je upitnik CIVIQ-20 za samoprocjenu kvalitete života bolesnika s kroničnom venskom insufi cijencijom. Upitnik se nalazi na web-adresi http://www.civiq-20.com/ domains-covered-civiq/dimensions-items-used-civiq/, a preveden je na jezike 31 zemlje svijeta u kojima se smije upotrebljavati. Na hrvatskom jeziku dostupan je na web-adresi http://www.civiq-20.com/getting-copy/linguistic-version-civiq- 20/. Upitnik se sastoji od 20 pitanja koja propituju četiri dimenzije života: prisutnost i stupanj boli, fi zičko, psihičko i socijalno funkcioniranje.16 Na svako pitanje, odnosno tvrdnju upitnika ponuđeno je 5 mogućih odgovora kojima ispitanik izražava intenzitet osobnog doživljaja i iskustva. Intenzitet boli, osjećaja ili smetnje ocjenjuje se brojevima od 1 do 5. Brojem 1 ispitanik tvrdi da nema boli ili poremećaja u fizičkom, psihičkom ili socijalnom funkcioniranju. Intenzivniji doživljaj osjeta/iskustva ocjenjuje se višim brojem, od 2 do 5, tako da ispitanik može prikupiti od minimalno 20 do maksimalno 100 bodova pri čemu veći ukupan broj bodova znači lošiju kvalitetu života. Brojem 2 zamjenjuje se riječ „lagana“ bol, teškoća ili riječ „malo“. Brojem 3 zamjenjuje se riječ „umjereno“. Brojem 4 označavaju se riječi „znatno“, „vrlo često“ ili „puno“, a brojem 5 se označavaju termini „jako“, „ozbiljno“, „svake noći“, „nisam mogao/mogla“, „potpuno“. Uobičajeno je služiti se ovim upitnikom za procjenu kvalitete života osoba čija se bolest nalazi u lakšem (C0s – C1) do srednje teškom (C2 – C3) i teškom (C4) stadiju. Osim radi ocjene kvalitete života, upitnikom CIVIQ-20 prate se i rezultati liječenja bolesnika s kroničnom venskom insufi cijencijom.

Od svakog ispitanika uzeta je detaljna anamneza. Inspekcijom i palpacijom kao jedino mogućim metodama pregleda u općoj ordinaciji određen je stupanj bolesti prema kriterijima CEAP-a pri čemu se uzelo u obzir stanje na onom ekstremitetu na kojem je uočeno više znakova i simptoma za kroničnu vensku insuficijenciju. Potom su bolesnici raspodijeljeni prema smjernicama CEAP-a u grupe od C0s- -stupnja bolesti kad su u osobe prisutni simptomi, a nema vidljivih ili palpabilnih znakova bolesti do C4-stupnja bolesti gdje su na koži ekstremiteta prisutni uznapredovali znakovi bolesti (pigmentacije, ekcemi, lipodermatoskleroza). Dobiveni su podaci statistički obrađeni.

Rezultati

U promatranom razdoblju u jednoj ordinaciji obiteljske medicine od 1. ožujka do 30. lipnja 2016. godine pregleda ne su 426 osobe, tj. 25,8% pacijenata ordinacije. U skupini pregledanih pacijenata nađene su 102 osobe (23,9%) kod kojih je utvrđeno da imaju na nogama promjene nastale zbog kronične venske insufi cijencije te su uvrštene u daljnju studiju. Ispitanu skupinu činile su 83 žene (81,3%) i 19 muškaraca (18,6%) u dobi od 32 do 86 godina. Medijan dobi iznosio je 67 godina.

Ispitanici su, prema kliničkoj slici, odnosno težini bolesti i smjernicama CEAP-a, raspoređeni u pet grupa od C0s do C4 (tablica 1.). Najveći broj ispitanika, tj. 50%, pripada srednje teškim kliničkim slučajevima (C2 do C3). Kako su pacijenti sami procijenili svoje stanje s obzirom na promjene na nogama nastale zbog KVI prikazano je na tablicama 2. – 5. prema domenama koje se ispituju upitnikom CIVIQ-20. Domena boli u nogama/gležnjevima ispituje se s pomoću 4 pitanja. Na tablici 2. vidi se da je većina ispitanika bol ocijenila „umjerenom“, kao i da je imala „umjerene“ smetnje na poslu i tijekom uobičajenih dnevnih aktivnosti. Imali su „umjerene“ teškoće pri dugom stajanju. Teškoće sa spavanjem zbog venske bolesti nogu potpuno su različito ocijenili. Tablicom 3. prikazani su odgovori na daljnja 4 pitanja kojima se obrađuje fi zička dimenzija kvalitete života bolesnika. Ispitanici su u najvećem broju imali „umjerene“ tegobe kad se radilo o radnjama koje pri izvođenju više opterećuju insufi cijentne vene donjih ekstremiteta, kao što su penjanje uza stube, čučanje/klečanje i obavljanje kuhinjskih/ kućanskih poslova. Psihološka dimenzija kvalitete života testira se s pomoću 9 pitanja. Rezultate prikazuje tablica 4.

Ispitanici su istaknuli da se osjećaju „umjereno“ napeto, da se brzo umaraju, da moraju biti oprezni zbog promjena na nogama te im je bilo prilično neugodno pokazivati noge. Međutim, uopće se nisu osjećali drugima na teret, nisu imali problema započeti s radnim danom niti izlascima iz kuće. Nisu se zbog bolesti lakše uzrujavali. Socijalna dimenzija kvalitete života ispitanika dobiva se promatranjem odgovora na 3 pitanja. I u toj su domeni ispitanici izrazili da zbog promjena na nogama imaju „umjerene“ tegobe u društvenom životu (tablica 5.).

Mjerni instrument CIVIQ-20 koncipiran je tako da se bodovanjem svih dvadeset odgovora može postići minimalno 20, a maksimalno 100 bodova. Izračunan je završni zbroj za ispitanike. Izračunao se i globalni indeksni zbroj (engl. Global Index Score) iz relacije GIS = ((završni zbroj -20)/80) × 100 za svakog ispitanika te je zaokružen na dvije decimale. Za GIS izračunan iz navedene relacije slijedi da manji indeks označava bolju/višu kvalitetu života. Katkad se dobiveni broj oduzme od 100 pa u tom slučaju veći GIS označava višu kvalitetu života. Uz pomoć Kolmogorov-Smirnovljeva testa ispitana je normalnost za zbroj i GIS. Kako je raspodjela normalna, u prikazu su se rabile aritmetička sredina i standardna devijacija koja za zbroj iznosi (52,45 +/- 6,95), a za cijelu skupinu N = 102 GIS iznosi (40,56 +/- 8,69). Dvosmjernim Fisherovim egzaktnim testom ispitana je razlika između muškaraca i žena s obzirom na stupanj bolesti (p = 0,311). Zatim se t-testom ispitala razlika prema dobi ispitanika. Razlika se nije pokazala statistički značajnom (p = 0,594). Budući da je ustanovljena komparabilnost žena i muškaraca s obzirom na stupanj bolesti i dob, ispitana je razlika globalnog indeksnog zbroja. Studentov t-test pokazao je da postoji značajna razlika među spolovima (t = 3,98; p < 0,001). GIS je za žene značajno veći, što znači da je kvaliteta života žena koje boluju od KVI znatno lošija nego u muškaraca. Potom je ispitana povezanost stupnja bolesti i globalnog indeksnog zbroja. Kako se radi o ordinalnim podacima, upotrijebljen je Spearmanov koefi cijent korelacije ranga. Spearmanov r je pozitivan i iznosi 0,44 (p < 0,001) iz čega se zaključuje da osobe koje imaju veći GIS imaju i viši stupanj bolesti.

Rasprava

U periodu od četiri mjeseca koliko je trajalo istraživanje u jednoj ordinaciji obiteljske medicine pregledano je 426 osoba, što znači 25,8% populacije o kojoj se skrbi u toj ordinaciji. Među pregledanim pacijentima nađene su 102 osobe (23,9%) u kojih su dijagnosticirane promjene na nogama nastale zbog KVI. Prema literaturnim navodima, prevalencija KVI u odrasloj populaciji iznosi od 15 do 50%.17,18 Medijan dobi ispitanika iznosi 67 godina, što se uklapa u poznata istraživanja.19 Premda rijetko, venska se insufi cijencija može javiti i u ranoj mladosti zbog kongenitalnih poremećaja, nasljednih anomalija ili traumatskih poremećaja. Sa životnom dobi raste učestalost bolesti, a tomu pogoduje i način života stanovništva razvijenih zemalja (dugotrajno sjedenje, stajanje, nedostatak fi zičke aktivnosti, pušenje, pretilost, prehrana s malo vlakana, uporaba peroralne kontracepcije i nadomjesne hormonske terapije) tako da se u osoba treće životne dobi penje čak na 80%.20–23 U ispitivanom uzorku bilo je više žena (81,3%) vjerojatno stoga što se u nas ženska populacija češće koristi zdravstvenim uslugama. I inače je zamijećeno da se razlika u učestalosti dolazaka žena, odnosno muškaraca u ordinacije primarne zdravstvene zaštite gubi tek u trećoj životnoj dobi.24,25 Raspodjela ispitanika prema stupnju bolesti određenom klasifi kacijom CEAP donekle se razlikuje od istraživanja na velikim uzorcima. Naime, u ovom radu nešto je veći postotak pacijenata u C2 – C3 ili srednje teškom stupnju bolesti (50%) nego u blagom obliku bolesti C0s – C1 (41,2%). U rezultatima eminentnih studija koje su rađene na velikom broju ispitanika dominiraju pacijenti koji na nogama imaju početne, blage promjene.26,27 Razlika je vjerojatno uzrokovana malim uzorkom, budući da se istraživanje radilo na pacijentima jedne ordinacije. Iz ispitivanja su, prema preporukama radova učinjenih u svijetu, isključeni bolesnici s vrlo teškim promjenama, tj. s tragovima zacijeljenog ulkusa ili s aktivnim venskim ulkusom stoga što je njihovo zdravstveno stanje teško, često imaju više pridruženih bolesti te se njihovo stanje mjeri prilagođenim, specifi čnim upitnicima CXVUQ ili VCSS.28 Upitnik CIVIQ-20 koncipiran je tako da upo zori na funkcionalno stanje, psihičke posljedice i socijalne konzekvencije te na bolesnikovu percepciju zdravlja općenito.29 Analiza rezultata učinjenog ispitivanja djelovanja KVI na sve četiri domene života pogođenih osoba pokazuje da venska insufi cijencija znatno smanjuje kvalitetu života bolesnika. Osobe kod kojih je razvijena kronična venska insufi cijencija trpe različite senzacije u nogama: od osjećaja težine, peckanja, svrbeža, noćnih grčeva do boli. Bol, osobito kad je kronično prisutna, znatno utječe na kvalitetu života. Brojna istraživanja potvrđuju da remeti svakodnevno funkcioniranje, odnose s prijateljima te na radnome mjestu pa i u obitelji. Utječe na raspoloženje i vrlo često vodi u anksioznost, čak depresiju. U ovom radu visoku razinu statističke značajnosti imali su upravo odgovori koji su se odnosili na pitanje samoprocjene boli i neugode koju su ispitanici, osobito žene, imali pri izlaganju svojih nogu tuđim pogledima. Iste zaključke naglašavaju poznata istraživanja.30 Značajno veći GIS za žene identifi cira bitno lošiju kvalitetu života žena u odnosu prema muškarcima. Uz jednaku težinu bolesti/stupanj venske insufi cijencije, žene su se pokazale puno osjetljivijima na bol, a k tome su, za razliku od muškaraca, osjećale i vrlo jaku neugodu pri izlaganju svojih nogu tuđim pogledima.

Zaključak

Rezultati ispitivanja pokazuju da kronična venska insufi - cijencija znatno utječe na kvalitetu života bolesnika, i to na sve četiri domene života te proizlazi potreba da se liječnik prilikom pregleda pacijenta više angažira u traženju simptoma i posljedica kroničnih venskih promjena, jer sami bolesnici najčešće i ne spominju svoje tegobe držeći ih posljedicom dobi, dnevnih aktivnosti ili ih pripisuju drugim bolestima. Pokazalo se korisnim postaviti pacijenta u središnju ulogu pri provođenju istraživanja. Time što su pacijenti samostalno ispunjavali ponuđeni upitnik olakšali su liječniku uvid u njihovo biopsihosocijalno funkcioniranje, a ta saznanja svakom su obiteljskom liječniku vrlo korisna u rješavanju pacijentovih problema. Značajnim se pokazao i rezultat podudarnosti kliničke dijagnoze i samoprocjene funkcioniranja bolesnika s obzirom na stadij bolesti, što znači da je CIVIQ-20 pogodan i koristan mjerni instrument. Nijedan ispitanik nije trebao pomoć pri ispunjavanju upitnika pa se može zaključiti i to da je CIVIQ-20 vrlo prihvatljiv i pouzdan upitnik u svakodnevnoj praksi prilikom otkrivanja, dijagnosticiranja i praćenja bolesnika s kroničnom venskom insufi cijencijom.

LITERATURA

1. Felce D, Perry J. Quality of life: its defi nition and measurement. Res Dev Disabil 1995;16:1:51–74. 221 Liječ Vjesn 2017; godište 139 A. Jolić Lončarić i sur. Kronična venska insufi cijencija i kvaliteta života

2. O’Boyle EH Jr, Humphrey RH, Pollack JM, Hawver TH, Story PA. The relation between emotional intelligence and job performance: A metaanalysis. J Organiz Behav 2011;32(5):788–818.

3. Krizmanić M. Tkanje života – putovi i staze do životnog zadovoljstva i sreće. Zagreb: Profi l International; 2009, str. 5–7.

4. Rogers JC, Spann SJ. Rješavanje problema u obiteljskoj medicini. U: Rakel RE. Osnove obiteljske medicine. Zagreb: Naklada Ljevak; 2005, str. 103–115.

5. Vuletić G. Samoprocijenjeno zdravlje i kvaliteta života u Bjelovarsko- -bilogorskoj županiji – regionalne razlike i specifi čnosti. Radovi Zavoda za znanstvenoistraživački i umjetnički rad u Bjelovaru 2013 (7);213–222.

6. Muller-Buhl U, Leutgeb R, Engeser P, Achankeng EN, Szecsenyi J, Laux G. Varicose veins are a risk factor for deep venous thrombosis in general practice patients. Vasa 2012;41(5):360–5.

7. García-Gimeno M, Rodríguez-Camarero S, Tagarro-Villalba S i sur. Refl ux patterns and risk factors of primary varicose veins’ clinical severity. Phlebology 2013;28(3):153–161.

8. Takase S, Pascarella L, Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW. Hypertension- Induced Venous Valve Remodeling. J Vasc Surg 2004;39(6): 1329–34.

9. Pascarella L, Penn A, Schmid-Schönbein GW. Venous Hypertension and the Infl ammatory Cascade: Major Manifestations and trigger Mechanisms. Angiology 2005;56(Suppl 1):S3–S10.

10. Wilkinson LS, Bunker C, Edwards JC, Scurr JH, Smith PD. Leukocytes: their role in the etiopathogenesis of skin damage in venous disease. J Vasc Surg 1993;17(4):669–75.

11. Krnić A. Povezanost insufi cijencije venskih perforatora s dubokom i površinskom kroničnom venskom insufi cijencijom (disertacija). Zagreb: Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu; 2009, str. 8–9.

12. Leon L, Giannoukas AD, Dodd D, Chan P, Labropoulos N. Clinical signifi cance of superfi cial vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:10–17.

13. Staffa R. Chronic Venous Insuffi ciency – epidemiology. Bratisl Lek Listy 2002;103(4–5):166–8.

14. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ i sur. Revision of the CEAP classifi - cation for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40(6):1248–52.

15. Launois R, Mansilha A, Jantet G. International psychometric validation of the chronic venous disease quality of life questionnaire (CIVIQ-20). Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:783–789.

16. Vasquez MA, Munschauer CE. Venous Clinical Severity Score and quality-of-life assessment tools: application to vein practice. Phlebology 2008;23:259–75.

17. Abenhaim L, Kurz X. The VEINES study (VEnous Insuffi ciency Epidemiologic and Economic Study): an international cohort study on chronic venous disorders of the leg. VEINES Group. Angiology 1997; 48(1):59–66.

18. Stvrtinova V. Chronic venous disease in general practice in Slovak Republic: The TRIANGLE Survey. Dostupno na: https://www.phlebolymphology. org/chronic-venous-disease-in-general-practice-in-theslovak- republic-the-triangle-survey/.

19. Radaković B. Kardiovaskularni učinci oralne hormonske kontracepcije. Gynaecol Perinatol 2003;12(2):51–56.

20. Dixy FP, Brooke R, McCollum CN. Venous disease is associated with an impaired range of ankle movement. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25(6):556–61.

21. Jurić-Lekić G. Razvoj krvnih žila. U: Lipozenčić J, Marinović-Kulišić S, ur. Kronična venska insufi cijencija – nove dijagnostičke i terapij ske smjernice. Zagreb: Školska knjiga; 2009, str. 9–13.

22. Yahyayev A, Bulakci M, Yilmaz E, Ucar A, Sayin OA, Yekeler E. Absence of the right iliac vein and unusual connection between both common femoral veins. Phlebology 2013;28(3):162–4.

23. Pitsch F. Vein Consult Program: interim results from the trust 7000 screened patients in 13 countries (C0s). Dostupno na: https://www. phlebolymphology.org/vein-consult-program-interim-results-fromthe- fi rst-70-000-screened-patients-in-13-countries/.

24. Malterud K, Okkes I. Gender differences in general practice consultations: methodological challenges in epidemiological research. Fam Pract 1998;15:404–410.

25. Staniszewska A, Tambryraja A, Afolabi E, Bachoo P, Brittenden J. The Aberdeen varicose vein questionnaire, patient factors and referral for treatment. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46(6):715–8.

26. Lozano Sánchez FS, Carrasco Carrasco E, Diaz Sánchez S i sur. Chronic Venous Disease in Spain: Doctor-Patient Correlation. Eur J Endovasc Surg 2012;44(6):582–6.

27. Rutherford RB, Padberg FT Jr, Comerota AJ, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL; American Venous Forum’s Ad Hoc Committee on Venous Outcomes Assessment. Venous severity scoring: an adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000;31:1307–1312.

28. Launois R, Mansilha A, Lozano F. Linguistic validation of the 20 itemchronic venous disease quality-of-life questionnaire (CIVIQ-20). Phlebology 2013;29(7):484–7.

29. Kahn SR, Cyr EM, Lamping DL, Kurz X, Bérard A, Abenhaim LA; Veines Study Group. Relationship between clinical classifi cation of chronic venous disease and patient-reported quality of life: results from an international cohort study. J Vasc Surg 2004;39(4):823–8.

30. Biemans AA, van der Velden SK, Bruijninckx CM, Buth J, Nijsten T. Validation of the chronic venous insuffi ciency quality of life questionnaire in Dutch patients treated for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42(2):246–53.