13. prosinac 2017. / Newsletter br. 356.

 

2. dio

SMJERNICE ZA RANO PREPOZNAVANJE, DIJAGNOSTIKU
I TERAPIJU NEUROGENE OROFARINGEALNE DISFAGIJE

 

Autori: fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb (prof. dr. sc. Željko Krznarić, dr. med.; doc. dr. sc. Darija Vranešić Bender, dipl. ing. bioteh.; Dina Ljubas Kelečić, mag. pharm.), Klinika za neurologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb (prof. dr. sc. Zdravka Poljaković, dr. med.; Dinah Vodanović, mag. logoped; Katarina Starčević, dr. med.), Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, Klinika za neurologiju, KBC Sestre milosrdnice (doc. dr. sc. Marina Bedeković Roje, dr. med.), Klinika za neurologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Osijeku, KBC Osijek (Mihael Mišir, dr. med.), Prehrambeno-bioteh nološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu (doc. dr. sc. Darija Vranešić Bender, dipl. ing. bioteh.), Edukacijsko- rehabilitacijski fakultet Sveučilišta u Zagrebu (doc. dr. sc. Zdravko Kolundžić, prof. logoped; Dinah Voda nović, mag. logoped), OŽB Požega, Jedinica za znanstvenoistraživački rad i nastavu (doc. dr. sc. Zdravko Kolundžić, prof. logoped), Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice (mr. sc. Sanja Habus, prof. logoped),

Izvor: Lijecnicki Vjesnik, Vol.139 No.5-6 srpanj 2017.

Preuzeto: http://hrcak.srce.hr/

 

Nastavak:

Terapija disfagije

Inicijalni terapijski pristup uključuje logopedsku rehabilitaciju i modifikaciju dijete u obliku promjene konzistencije, odnosno viskoznosti. Tek kada su posve iskorišteni potencijali konzervativne terapije, a uz navedene mjere bolesnik ne može unijeti potreban kalorijski i hranjivi unos, pristupa se postavljanju NG sonde ili nakon duljeg razdoblja perkutane gastrostome.

Od invazivnijih terapijskih metoda izdvajaju se krikofaringealna miotomija, lokalna injekcija botulinum toksina u krikofaringealni mišić ili dilatacija endoskopskim putem. Naime, uz strogo postavljenu indikaciju i preciznu provjeru tlakova endoskopskom manometrijom u nekim neuromišićnim bolestima zbog disinergije mišića ovi zahvati mogu biti korisni. Premda nema randomiziranih istraživanja, serije slučajeva pokazale su dobar odgovor (poboljšanje u 60% slučajeva) nakon krikofaringealne miotomije i pri neurogenim disfagijama kod kojih je endoskopska manometrija pokazala povišen tonus krikofaringealnog mišića.

U osnovi, cilj je svakog neurologa na vrijeme dijagnosticirati disfagiju kako bi spriječio njezine posljedice te pronaći njezin mehanizam i uzrok radi uspostave/popravljanja promijenjene funkcije.

Logoped nakon dobivenog statusa određuje daljnji tijek terapijskih postupaka.

Logopedska dijagnostika i rehabilitacija, iako samostalna djelatnost, ne provodi se izvan tima. Logoped kao samostalni stručnjak, uz dodatnu, poslijediplomsku specifi čnu edukaciju u području disfagija mora zadovoljiti jasne kriterije u radu, što se primarno odnosi na provedbu dijagnostike i rehabilitacije samo u uvjetima zdravstvene ustanove gdje su u svakom trenutku dostupni medicinska oprema (npr., aspirator) i medicinsko osoblje ako se pojave nepredviđene komplikacije i situacije. Medicinske sestre/tehničari defi niranih su kompetencija u domeni hrane i pića.68 Osim praćenja i procjene, oni provode i viševrsne postupke vezane za domenu hrane i pića koji su jasno definirani protokolima i kompetencijama. Uz respiratorni trening, fizioterapeut osigurava pravilno pozicioniranje i posturalni položaj bolesnika kako bi se na kraju u izvođenje terapijskih postupaka uključio logoped. Postupci fizioterapeuta u timu također su definirani „Protokolima postupanja i evaluacije u fi zioterapiji“ 69 te se svako područje u domeni multidisciplinarnosti jasno i komplementarno nadopunjava u svojem djelovanju.

Važna je napomena da se terapijski postupci moraju prilagoditi bolesniku i dijagnozi, primjerice, bolesnici zbog operacije tumora, s urednim neurološkim i/ili kognitivnim statusom trebaju drugačiji pristup od bolesnika s NOD-om.

Osim različitih tehnika i terapijskih mogućnosti, NOD iziskuje koordinirano djelovanje cijelog tima,70 a prvi cilj terapije jest osigurati pacijenta kako bi hranjenje i gutanje bili sigurni i učinkoviti.

 

Razine odluka koje se donose prikazane su u dijagramu 2.:

1. način unosa hrane i tekućina – prema ljestvici Prosiegela i sur. (tablica 7.)71

2. modifi kacija konzistencije (i viskoziteta) hrane i tekućina

3. modifikacija bolusa

4. primjena motorno-bihevioralnih tehnika

5. primjena posturalnih i kompenzatornih tehnika.

 

Logoped u sklopu dijagnostike određuje stupanj konzistencije koji će se rabiti u procesu rehabilitacije i/ili radi ostvarivanja nutritivnih i hidracijskih potreba na siguran način. Više o kategorijama modifikacije konzistencija u dijelu teksta nutritivnog tima.

U skladu s utvrđenim simptomima prilagođava se postupanje prema razinama odluke prethodno prikazanima u dijagramu te su moguće opcije: stimulacije (gustativna, termalna, taktilna, mirisna) prilikom kojih treba biti pažljiv s obzirom na stanje tkiva orofaringealnih struktura, podražaje na povraćanje, vrste neurološkog oštećenja jer istraživanja govore u prilog nepovoljnim reakcijama kod određenih oštećenja (npr., traumatsko oštećenje mozga ili kontrakture), količinu i kvalitetu salivacije i sl.

Metodu taktilno-termalne stimulacije (TTS) predstavila je i popularizirala Rosenbeck sa sur. 90-ih godina prošlog stoljeća te se ta metoda duboko ukorijenila u svakodnevnome logopedskom postupanju. Ono što se u svakodnevnoj praksi provodi (npr., stimulacija ledom) nema jasnog uporišta u dosadašnjim istraživanjima. Međutim, tijekom posljednjih 20 godina mnoga su istraživanja pokazala da baš metoda TTS-a nije efi kasna, štoviše, ne dovodi do smanjenja onoga što primarno treba prevenirati, a to je aspiracija. Ako se TTS aplicira 5 – 6 puta na dan u pravilno raspoređenim seansama, može dovesti do potencijalno pozitivnih rezultata vezanih za svjesnost prisutnog bolusa, ali nevezano za aspiraciju.72–74 U realnim uvjetima dostupni terapijski postupci često se ne mogu provoditi u potrebnoj mjeri zbog čega gube potencijalnu važnost te kao takvi ne mogu poslužiti kao znanstveno utemeljen i svrhovit dio terapijskog postupka. Intenzivni i uzastopni TTS, ako se govori o primjeni tzv. Longmanove stimulacije, može pozitivno utje cati na aktivnost jezika i brzinu prepoznavanja aktivnosti u iniciranju akta gutanja.74 Istraživanja provedena u posljednjih 10 godina kritiziraju upotrebu TTS-a (primarno govoreći o hladnim medijima poput leda) kao metode u rehabilitaciji disfagija jer se ta metoda pokazala neefi kasnom u smanjenju aspiracije te kao takva ne utječe ni na samu motoričku funkciju laringealnih struktura.79

U tijeku rehabilitacijskog postupka najvažnije su: posturalne prilagodbe, modifi kacije sadržaja i primjena manevara i/ili tehnika sigurnoga gutanja. Primjena jednog ili više ovih manevara/tehnika: Mendelsohnov manevar, Effortfull swallow, double swallow, Shakerov manevar, super supra glottic manevar, chin tuck, pitch, supraglottic manevar, Masakin manevar.

Prethodnica svim rehabilitacijskim postupcima treba biti detaljna provedba oralne higijene kako u tijeku izvođenja rioloških kultura nastalih na oralnoj razini u niže strukture respiratornog sustava.75–78

Terapijski postupci zasnovani su na principu „što se radi i zašto se radi“, a sve radi osiguranja zdravlja korisnika rehabilitacijskih usluga i prevencije razvoja komorbiditeta. Rad s disfagijama podrazumijeva visoki rizik od aspiracije, penetracije, čak od mogućega gušenja, stoga svako postupanje bez dostupne medicinske opreme i medicinskog osoblja znači direktno ugrožavanje sigurnosti i zdravlja pacijenta.

Ako je dostupno, u sklopu provođenja logopedske rehabilitacije za postizanje boljih ishoda poželjno je upotrijebiti metode električne stimulacije, to jest neuromuskularnu električnu stimulaciju (NMES). Primjer za to su mnogi uređaji koji su diljem svijeta u svakodnevnoj upotrebi, a u posljednjem desetljeću dobivaju sve veću znanstvenu osnovu u terapijskoj primjeni.

Napretkom svih domena medicine pa i neurorehabilitacije dolazi do razvoja novih metoda i postupaka u neurorehabilitacijskim protokolima, što ujedno podrazumijeva i nove metode u rehabilitaciji disfagija.

Od 2002. godine, kada je američka Uprava za kontrolu hrane i lijekova (Food and drug administration – FDA) na osnovi visokih zahtjeva i kriterija dopustila upotrebu NMES-a (neuromišićne električne stimulacije) u terapiji disfagija80 postoje mnoga istraživanja toga novootvorenog područja primjene u terapiji disfagija.

Prema pregledu literature, većina se autora usuglašava u pogledu primjene električne stimulacije u logopedskoj rehabilitaciji disfagija. Prvi konsenzus odnosi se na pozitivni utjecaj provođenja električne stimulacije u terapiji disfagija u kombinaciji s ostalim metodama rehabilitacije i potvrđuje upitnost metoda koje nemaju znanstvenog uporišta u primjeni (npr., TTS).81–85 Štoviše, autori govore u prilog što ranijemu početku neuromišićne električne stimulacije (NMES-a) radi postizanja što boljih ishoda rehabilitacijskih postupaka.85 Sljedeće oko čega se većina autora slaže jest potreba za daljnjim istraživanjem ovoga novijeg pristupa rehabilitaciji disfagija.81,83

Osim uporabe neuromišićne električne stimulacije, otvara se i mogućnost primjene objektivnih tehnoloških pomagala defi niranih parametrima, primjenjivih u rehabilitaciji orofacijalnih struktura. Uređaji koji se primjenjuju u rehabilitaciji oromotornih vještina namijenjeni su poboljšanju kontrole, snage i pokretljivosti jezika, što posljedično utječe i na poboljšanje hranjenja i gutanja.86–88

Zahvaljujući tehnološkom napretku u rehabilitaciji disfagija, na raspolaganju su nam uređaji koji su dugogodišnjim testiranjima, visokim kriterijima standardizacije, jasnim kriterijima i provjerenim protokolima u posljednjem desetljeću prisutni i primjenjivani u svakodnevnoj praksi, primjerice, najrasprostranjeniji su u SAD-u, ali i u ostalim državama svijeta. Najbolji primjer za tehnološku potporu logopedskoj rehabilitaciji gutanja jesu uređaji Vital stim i IOPI (Iowa Oral Performance Instrument) koji mogu poslužiti kao izvrsna i mjerljiva nadopuna tradicionalnim metodama koje će se i nadalje podvrgavati provjerama i testiranjima. Prilikom primjene NMES-a potrebno je pridržavati se svih mjera opreza i kriterija koji su sastavni dio protokola njegove provedbe te primjenjivati samo uređaje koji su međunarodno vrednovani kako se ne bi potencijalno ugrožavao zdravstveni status pacijenta.

 

Nutritivna terapija

Nutritivna potpora utječe na nutritivni status bolesnika, osobito u prevenciji ili korekciji pothranjenosti. Pravilno provedena nutritivna terapija utječe na tijek liječenja, smanjuje stopu morbiditeta, skraćuje trajanje hospitalizacije i snižava ukupne troškove liječenja. Također, u mnogim specifi čnim situacijama nutritivna potpora znatno utječe na poboljšanje kvalitete života bolesnika.

Disfagija je složen problem koji dovodi do smanjenog unosa hrane i tekućina kod pacijenata s teškoćama gutanja. Konačni je rezultat povišen rizik od razvoja pothranjenosti te rizik od aspiracije. Studije su pokazale da povećanje viskoznosti bolusa pozitivno utječe na funkciju gutanja. Nutritivna potpora koja se ostvaruje pripravcima promijenjene (zgušćene) teksture pridonosi lakšem i sigurnijem gutanju kod pacijenata s disfagijom i povoljno utječe na njihov nutritivni status. U pacijenata u kojih nije moguć oralni unos primjenjuje se artifi cijalna prehrana. Nadalje, bitan dio nutritivne terapije čini i hidracija bolesnika.

Nutritivnu terapiju uvodi, provodi i prati multidisciplinarni tim stručnjaka za zbrinjavanje bolesnika s disfagijom. Članovi takvog tima jesu liječnici (neurolozi, internisti), logoped, klinički nutricionist, klinički farmaceut, medicinska sestra i, prema potrebi, drugi zdravstveni djelatnici uključeni u skrb o bolesnicima s disfagijom. Temeljne postulate o propisivanju i praćenju prilagođene dijete i artifi cijalnog hranjenja bolesnika s disfagijom definiraju članovi tima za nutritivnu potporu sa specifi čnim znanjima na području kliničke prehrane. Na slici 1. prikazan je algoritam nutritivne potpore kod neurogene disfagije koji defi nira odabir poželjnog oblika prehrane ovisno o kliničkom stanju bolesnika i stupnju disfagije.

 

Energetske potrebe bolesnika

Kod brojnih neuroloških bolesti dolazi do poremećaja potrošnje energije u mirovanju, što može voditi ka hipermetabolizmu ili hipometabolizmu. Te promjene zbivaju se zbog promjena u sastavu tijela, promijenjene funkcije mišića, paralize, spazama, fascikulacija, tremora i drugih poremećaja motiliteta. Smanjen unos energije i malnutricija mogu uzrokovati sekundarni hipometabolizam bez obzira na utjecaj same bolesti. Brojna su istraživanja pokazala da uobičajene prediktivne jednadžbe za izračun potrošnje energije u ovih pacijenata nisu pouzdane te se preporučuje primjena indirektne kalorimetrije ako je dostupna.89 Primjerice, Huntingtonova bolest povezuje se s povećanjem potrošnje energije u mirovanju, čak i u ranim stadijima bolesti. 90 Potrošnja energije u bolesnika s Parkinsonovom bolesti varira ovisno o stupnju bolesti i težini simptoma. Povećanje ukupne potrošnje energije može pridonijeti gubitku tjelesne mase u kasnijim stadijima bolesti.91 Također, neki ležeći pacijenti s diskinezijama mogu trošiti jednaku količinu energije na dan kao i osobe izložene umjerenoj tjelesnoj aktivnosti.

 

Dijeta promijenjene konzistencije

Nutritivna terapija važan je dio cjelovitoga terapijskog pristupa prevenciji pothranjenosti i aspiracije u bolesnika s neurogenom orofaringealnom disfagijom (NOD). Temelj dijetnih modela jest primjena hrane i tekućine promijenjene konzistencije, odgovarajuće viskoznosti i nutritivne vrijednosti koja ujedno odgovara stupnju disfagije za pojedinog pacijenta.92

Optimalnu teksturu i viskoznost, odnosno stupanj dijete za pojedinog bolesnika u idealnim uvjetima određuje multidisciplinarni tim koji odlučuje o terapiji disfagije i provodi ju. Bolesnicima koji svoje nutritivne potrebe mogu podmiriti unosom uobičajene hrane preporučuje se dodatak komercijalnih nutritivnih zgušćivača u hranu, a onima koji svoje potrebe ne mogu podmiriti konvencionalnom hranom preporučuju se dodatni komercijalni enteralni pripravci prilagođene viskoznosti i gustoće.11

Tijekom posljednjih nekoliko desetljeća brojne su države u Europi i na drugim kontinentima objavile nacionalne deskriptore koji se odnose na terminologiju i defi nicije hrane i tekućine promijenjene konzistencije.93–99 Nacionalni deskriptori defi niraju stupanj gustoće i viskoznosti te detaljno opisuju dijetu prema brzini protoka, karakteristikama, senzorskim analizama i specijalnim napomenama. Međutim, postoji znatno nesuglasje u pristupima pojedinih zemalja pa tako, primjerice, stupnjevanje dijete u SAD-u i Velikoj Britaniji ide od najveće prema najmanjoj modifi kaciji, dok je u Australiji i Irskoj suprotan pristup. Budući da je defi niranje standarda dijete promijenjene konzistencije nepostojano u različitim zemljama, unatrag nekoliko godina postoji inicijativa izrade međunarodnih deskriptora. Nakon višegodišnjeg rada multidisciplinarne ekspertne radne skupine logopeda i dijetetičara krajem 2015. godine objavljeni su međunarodni deskriptori International Dysphagia Diet Standardisation koje prilagođene prikazujemo u ovim smjernicama. 100

 

Međunarodni deskriptori za dijetu kod disfagije

Međunarodni odbor za standardizaciju disfagične dijete objavio je deskriptore koji obuhvaćaju ukupno 8 stupnjeva (0 – 7) za tekućinu i hranu promijenjene konzistencije. Pritom se stupnjevi 0 – 4 odnose na tekućinu, a stupnjevi 3 – 7 na hranu, kao što je prikazano na slici 2.100

U deskriptore IDDSI-a nije uključeno mjerenje viskoznosti, ali je prikazan test protoka prema gravitaciji uz pomoć šprice (10 mL), što je detaljno objašnjeno u deskriptorima (tablice 8. i 9.).100

 

Karakteristike i primjena zgušćivača

Fizikalna promjena teksture hrane i tekućina nužni je dio nutritivne terapije pacijenata s disfagijom koji su sposobni uzimati hranu oralnim putem. Hrana modifi cirane teksture lakše se guta i manja je vjerojatnost da će doći do njezine aspiracije.101,102 Viskoznost zgušćene hrane pozitivno utječe na više čimbenika složenog procesa gutanja, poglavito povećava otvaranje jednjaka.102

Dostupni komercijalni zgušćivači obično se temelje na modifi ciranome kukuruznom škrobu i maltodekstrinu, mogu sadržavati i prehrambene gume koje imaju svojstvo zgušnjavanja, a ujedno su otporni na enzim amilazu iz sline. Najčešće su to ksantan guma, guar guma i tara guma. Zgušćivači temeljeni na škrobu mogu se dodavati i toplim i hladnim tekućinama, dok se zgušćivači koji sadržavaju gume moraju dodavati u prethodno ohlađenu tekućinu. Postoje i stanovite razlike u senzorskim percepcijama i metabolizmu različitih sastojaka. Primjerice, zgušćivači na bazi škroba metaboliziraju se u tankom crijevu, dok gume dospijevaju u debelo crijevo. Pragmatično gledajući, najbolji zgušćivač je onaj koji preferira pacijent. On ga mora uzimati svakodnevno. Istodobno treba uzeti u obzir sve karakteristike pripravka, uz poštovanje uputa proizvođača. Temeljni je cilj prilikom primjene pripravka postizanje željene konzistencije koja se održava tijekom potrebnog vremena.103

 

 

Hidracija

Bolesnici s neurogenom disfagijom često nedovoljno unose tekućinu, a time im je povišen rizik od dehidracije, ponajprije zbog rizika od aspiracije. Pojačana salivacija, neurološki status bolesnika, dob, funkcija probavnog sustava, unos nekih lijekova i soli putem hrane dodatno mogu utjecati na hidracijski status bolesnika.

 

Peroralna hidracija

Primjenom komercijalnih zgušćivača snižava se rizik od aspiracije i omogućava sigurniji unos peroralnim putem. Iako zgušćivači nakon unosa oslobađaju 97 – 98,6% tekućine, kod težih slučajeva neurogene disfagije nije uvijek osigurana i adekvatna hidracija. U studiji koja je procjenjivala ukupni dnevni unos tekućine iz različitih izvora kod hospitaliziranih bolesnika s disfagijom zaključeno je da bolesnici ne postižu adekvatnu hidraciju osim ako ju nisu dobivali enteralnim ili parenteralnim putem.104 Naime, primijećeno je da se peroralni unos tekućine kod bolesnika s disfagijom smanjuje proporcionalno sa stupnjem zgušćivanja, ali ovisi i o suradljivosti bolesnika, ukupnome kalorijskom unosu i palatabilnosti zgušćenih tekućina.105

 

Parenteralna hidracija

Unos tekućine osigurava se ponajprije peroralnim putem, dok se intravenska hidracija primjenjuje kod težih stanja, odnosno kada se peroralnim putem ili s pomoću hranidbenih sonda ne može osigurati dostatan unos. Intravenska hidracija indicirana je kod jake dehidracije iako se nerijetko provodi kada je kanila postavljena bolesniku zbog drugih razloga.106 Alternativa intravenskoj hidraciji jest hipodermokliza ili supkutana infuzija tekućine, koja se često primjenuje kod starijih bolesnika s kognitivnim oštećenjima i u palijativnoj skrbi.107 Radi se o jednostavnoj, učinkovitoj i sigurnoj hidracijskoj tehnici koja se rabi kod blage i umjerene dehidracije. Hipodermoklizom se osigurava do 1,5 L/24 h tekućine ako se rabi jedno mjesto primjene ili do 3 L/24 h kod dva mjesta primjene.108

 

Procjena hidracijskog statusa

Hidracijski status bolesnika procjenjuje se bilježenjem dnevnog unosa i gubitka tekućine, laboratorijskim parametrima (osmolarnost seruma i urina, hematokrit, BUN, elektroliti) i kliničkim pregledom (suhoća sluznice, turgor kože, oligurija, ortostatska hipotenzija). Dnevna potreba za tekućinom ovisit će o nizu čimbenika (dob, tjelesna masa, kliničko stanje bolesnika i dr.), a kod normalnoga hidracijskog statusa u prosjeku iznosi 35 mL/kg/dan, dok kod starije populacije > 65 godina iznosi 30 mL/kg/dan.104,109 Kod bolesnika koji se hrane samo putem sonde potrebno je korigirati ukupni dnevni unos tekućine s obzirom na to da enteralni pripravci sadržavaju 60 – 70% tekućine.

 

Enteralna prehrana kod neurogene disfagije

Enteralna prehrana putem hranidbenih sonda ima važnu ulogu u nutritivnoj potpori bolesnika s neurogenom disfagijom, a koji imaju povišen rizik od aspiracijske pneumonije ili peroralnim putem ne mogu zadovoljiti nutritivne i energetske potrebe. Pojam enteralne prehrane rabi se za sve oblike nutritivne potpore koji podrazumijevaju uporabu hrane za posebne medicinske potrebe, primarno uz aplikaciju hranidbenih sonda u želudac, dvanaesnik ili jejunum,110 a uključuje i peroralne enteralne pripravke (engl. oral nutritional supplements – ONS).111

 

Pripravci za enteralnu prehranu

Pripravci za enteralnu prehranu dijele se prema različitim kriterijima kao što su kemijski sastav, energetska gustoća, sadržaj proteina, osmolarnost, viskoznost i namjena.112 Polimerni pripravci sadržavaju makronutrijente i mikronutrijente u sastavu najsličnijem uobičajenoj prehrani, zadovoljavaju potrebe najvećeg broja bolesnika te se primjenjuju kao osnovni enteralni pripravci u bolnicama i kućnoj enteralnoj prehrani.113 Kod narušene crijevne funkcije obično se propisuju oligomerni pripravci, dok su specijalni pripravci prilagođeni potrebama u posebnim patološkim stanjima, kao što su disfunkcije pojedinog organa poput portalne encefalopatije, akutne i kronične bubrežne insufi cijencije, crijevne malapsorpcije i maldigestije, kronične opstruktivne plućne bolesti, dekubitalnih ulkusa i kroničnih rana te intolerancije glukoze. Odabir prikladnog pripravka ovisit će o individualnim potrebama bolesnika, a prema preporuci iskusnog kliničara s područja kliničke prehrane.

 

Put primjene enteralne prehrane

U prevenciji malnutricije bolesnicima kojima se modifi - kacijom uobičajene prehrane ne mogu osigurati dnevne nutritivne i energetske potrebe preporučuje se peroralna primjena komercijalnih zgušćenih pripravaka kao međuobroka ili zamjene za obrok. Hranjenje putem enteralne sonde uvodi se prema procjeni tima koji skrbi o terapiji disfagije kod bolesnika koji peroralnim putem ne mogu zadovoljiti nutritivne i energetske potrebe i/ili imaju povišen rizik od aspiracije.

Sonde za enteralno hranjenje postavljaju se nazalnim putem, perkutanom aplikacijom ili kirurškim tehnikama. Iako se većini bolesnika inicijalno postavlja nazogastrična sonda (NGS) kao prvi izbor, dugotrajno hranjenje nije poželjno zbog brojnih komplikacija uključujući nazofaringitis, ezofagitis, suženje jednjaka, epistaksu, pneumotoraks, edem nazofarinksa povezan s upalom srednjeg uha, ali i aspiracije. 114 Prema ESPEN-ovim smjernicama za enteralnu prehranu, PEG (perkutana endoskopski postavljena gastrostoma) stavlja se bolesnicima koji trebaju dugotrajno enteralno hranjenje115 te se u odnosu prema NGS-u bolje podnosi, rjeđe su komplikacije ezofagealnog refluksa i aspiracijske pneumonije, a društveno je i socijalno bolje prihvaćen.116 PEJ (perkutana endoskopski postavljena jejunostoma) rijetko se stavlja bolesnicima s neurodegenerativnim bolestima, osim ako im se u sklopu osnovne bolesti ne razviju gastropareza, gastroezofagealni refl uks, hijatalna hernija ili povratna aspiracija hranjenja na gastrostomu/PEG. Odabir tehnike postavljanja hranidbene sonde ovisit će o kliničkoj potrebi, sigurnosti, učinkovitosti za bolesnika i troškovima liječenja.117 Metode hranjenja uključuju bolus, gravitacijsko hranjenje i hranjenje uz primjenu enteralne pumpe koje je nezaobilazno kod duodenalne sonde ili PEJ-a. Hranjenje na PEG može započeti 4 h nakon njegova postavljanja.118

 

Bolesnici s akutnom (traumatskom) ozljedom mozga

Nakon akutnoga moždanog udara 10 – 30% svih bolesnika hrani se putem sonde tijekom početne faze liječenja. Prema studiji FOOD,119 koja je uključivala 859 bolesnika, skupina bolesnika kod koje je hranjenje putem sonde (NGS-a ili PEG-a) započeto u roku od sedam dana nakon moždanog udara pokazala je tendenciju smanjenja mortaliteta za 5,8% (P = 0,09). Iako se u akutnoj fazi nakon moždanog udara aspiracijska pneumonija ne može prevenirati postavljanjem hranidbene sonde, pacijentima s perzistirajućom disfagijom, sniženom razinom svijesti i onima koji trebaju mehaničku ventilaciju potrebno je enteralnu prehranu započeti ranije.120

 

Kronične neurološke bolesti

Uvođenje enteralne prehrane kod kroničnih neuroloških bolesti kao što su amiotrofi čna lateralna skleroza (ALS), multipla skleroza (MS), Parkinsonova bolest, Alzheimerova bolest i demencija ovisit će o stupnju disfagije i riziku od aspiracije, stanju svijesti, nutritivnom statusu, duljini primjene te etičkim čimbenicima. Gubitak tjelesne mase osobito je izražen kod ALS-a, negativno se odražava na kvalitetu života i preživljenje te nije uvijek povezan samo s disfagijom. Rana nutritivna intervencija visokokaloričnim peroralnim enteralnim pripravcima (engl. oral nutritional supplements – ONS) ili postavljanjem PEG-a kod ALS-a pokazuje utjecaj na stabilizaciju tjelesne mase i/ili kvalitetu života.121 Kod multiple skleroze i Parkinsonove bolesti ONS se obično uvode u kasnijim fazama bolesti kada se javlja i disfagija, a na PEG valja pomišljati ako unatoč intervencijama putem dijetoterapije i ONS-a dolazi do progresije gubitka tjelesne mase ili se disfagija ne može na taj način sigurno zbrinjavati. Prema recentnim ESPEN-ovim smjernicama,122 u bolesnika s demencijom oralni nutritivni dodaci preporučuju se kod narušenoga nutritivnog statusa. Općenito, svaka odluka za artifi cijalnu nutritivnu potporu i hidraciju (ANH) ili protiv nje, s obzirom na to da se radi o medicinskoj intervenciji koja iziskuje invazivni postupak, donosi se individualno ovisno o preferencijama bolesnika te stupnju i prognozi bolesti.122 ANH može imati i simboličko značenje gledano sa stajališta obitelji te ga je potrebno razumjeti i poštovati u skladu s kulturnim i vjerskim uvjerenjima. Kod palijativne skrbi važna je komunikacija o stanju bolesnika i prognozi bolesti te spoznaja da nemogućnost uzimanja hrane i tekućine može biti prirodni dio umiranja i da to ne znači patnju.123 Iako ne postoje podaci koliko hranjenje putem sonda može poboljšati kliničko stanje i prognozu, ono je indicirano kod bolesnika s blagom i umjerenom demencijom kod kojih dolazi do znatno smanjenog unosa hrane per os (manje od 50% u više od 10 dana). Ako se očekuje da će razdoblje izrazito niskog unosa trajati dulje od 4 tjedna ili ako se nazogastrično hranjenje ne tolerira, potrebno je postaviti PEG. Inicijalno svakih tjedan dana, potom svakih mjesec dana potrebno je preispitati indikaciju za PEG.122 Kod bolesnika s teškom i uznapredovalom demencijom ne preporučuje se hranjenje putem sonde, zbog etičkih razloga te s obzirom na to da ne postoji nijedno prospektivno randomizirano kontrolirano ispitivanje procjene potencijalne koristi. 15 Prema Cochraneovu preglednom radu,124 nema dokaza da enteralno hranjenje putem sonde utječe na povećanje preživljenja bolesnika s uznapredovalom demencijom.

 

Kućna enteralna prehrana

Kućna enteralna prehrana (engl. Home enteral nutrition – HEN) rabi se kod bolesnika kojima je potrebno dugotrajno hranjenje preko hranidbenih sonda, a s obzirom na to da ne iziskuje veliku tehničku potporu te da ne izaziva česte i teške komplikacije, jednostavno ju je provoditi u kućnim uvjetima. HEN utječe na smanjenje infektivnih komplikacija, duljinu boravka u bolnici, ishod125 i troškove liječenja.126 Prema podacima studije Paccagnelle i sur.,127 prevalencija HEN-a u bolesnika s neurodegenerativnim bolestima iznosi čak 40,9%. Većina bolesnika s neurodegenerativnim bolestima hranila se putem NGS-a (59,7%), što autori opravdavaju starijom populacijom koja nije iziskivala dugotrajno hranjenje, a NGS su dobro tolerirali, odlukom obitelji i mogućnošću postavljanja PEG-a u različitim bolnicama.

 

Parenteralna prehrana

Parenteralna je prehrana najkompleksniji oblik artifi cijalne nutritivne potpore koju nerijetko prate i brojne komplikacije. Općenito, primjena parenteralne prehrane indicirana je najčešće u akutnim fazama liječenja ili pri zatajenju probavnog sustava, odnosno kada enteralna prehrana nije moguća ili je kontraindicirana. U kasnim fazama bolesti uvođenje parenteralne prehrane ovisit će i o etičkim čimbenicima. Za sada nema dovoljno studija o učinkovitosti parenteralne prehrane pri neurodegenerativnim bolestima te je ona obično opravdana kod bolesnika u kojih se procijeni da je korist veća nego rizik od njezine primjene, a sukladno indikacijama. 120,122

 

Zaključci smjernica

1. Neurogena orofaringealna disfagija učestali je problem koji se javlja kod akutnih i kroničnih neuroloških bolesti, posebice kod moždanog udara, ekstrapiramidnih bolesti, neuromuskularnih i demijelinizacijskih bolesti te demencija. Unatoč visokoj prevalenciji problem disfagije ostaje neprepoznat u znatnim razmjerima.

2. Dijagnostiku disfagija provodi educirani logoped ili neurolog s potrebnim kompetencijama (procjenitelj) te se pacijent održava NPO-om (ništa na usta) do dolaska procjenitelja. Ako u razdoblju od najviše 72 sata nakon prijma procjenitelj nije dostupan, onda se rizičnim pacijentima postavlja NG sonda do trenutka pregleda.

3. Osnovna načela kojih se treba pridržavati u dijagnostici i rehabilitaciji disfagija jesu: zaštita respiratornog sustava, prevencija pothranjenosti, dehidracije i razvoja psihosocijalnih posljedica disfagije

4. Educirani član tima provodi dijagnostiku i rehabilitaciju u skladu s provjerenim alatima, klasifi kacijama i kategorizacijama prikazanim u ovim smjernicama kako bi se omogućilo sustavno i izjednačeno postupanje te time zadovoljili zakonska obveza, profesionalni i etički standardi.

5. Dijagnostika i rehabilitacija disfagija provode se u suradnji s članovima tima za skrb o disfagičnim pacijentima. Tako logoped daje preporuke o sigurnoj razini modifi kacije dijete i potrebnim tehnikama/manevrima unosa, dok medicinska sestra/tehničar provodi postupak higijene oralne šup ljine, fizioterapeut pozicioniranje, a nutritivni tim utvrđuje hranidbene potrebe. Kliničar neurolog koordinira i nadzire rad članova tima.

6. Dijeta promijenjene konzistencije uvodi se u koordinaciji s logopedom, a priprema se u skladu s međunarodnim deskriptorima za dijetu kod disfagije. Preporučuje se i primjena specijalnih enteralnih nutritivnih pripravaka modifi cirane teksture te uporaba komercijalnih zgušćivača na bazi škroba.

7. Potrebno je redovito praćenje znakova i simptoma dehidracije osobito kod teške disfagije i starije populacije.

8. Kod bolesnika s moždanim udarom u akutnoj fazi enteralno hranjenje provodi se NGS-om. PEG se postavlja u stabilnoj kliničkoj fazi kada je potrebno hranjenje dulje od 28 dana. Bolesnicima na mehaničkoj ventilaciji PEG se postavlja u ranoj fazi.

9. Potrebno je osigurati edukaciju i olakšati ostvarivanje kućne enteralne prehrane za pacijente kojima je indicirano dugotrajno hranjenje putem sonde ili PEG-a.

10. Parenteralna prehrana provodi se kada je enteralna prehrana kontraindicirana ili nemoguća, ovisno o procjeni iskusnog kliničara i etičkim čimbenicima. 

LITERATURA:

1. Rofes L, Arreola V, Almirall J i sur. Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly. Gastroenterol Res Pract 2011;11:1–13.

2. Vose A, Nonnenmacher J, Singer ML, González-Fernández M. Dysphagia Management in Acute and Sub-acute Stroke. Curr Phys Med Rehabil Rep 2014;2(4):197–206.

3. Arnold M, Liesirova K, Broeg-Morvay A i sur. Dysphagia in Acute Stroke: Incidence, Burden and Impact on Clinical Outcome. Plos One 2016 Feb 10;11(2):e0148424. doi:10.1371/journal.pone.0148424.

4. ASHA (2016). Getting started in Acute Care Hospitals. ASHA - American speech-language-hearing association. Dostupno na: http://www. asha.org/slp/healthcare/start_acute_care/. Datum pristupa: 20. ožujka 2016.

5. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia After Stroke: Incidence, Diagnosis, and Pulmonary Complications. Stroke 2005;36(12):2756–63.

6. Moo Lee K, Jong Kim H. Practical Assessment of Dysphagia in Stroke Patients. Ann Rehabil Med 2015;39(6):1018–27.

7. Clave P, Terre R, de Kraa M, Serra M. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enferm Dig 2004;96(2):119–31.

8. Rofes L, Cola PC, Clavé P. The Effects of Sensory Stimulation on Neurogenic Oropharyngeal Dysphagia. J Gastroeneterol Hepatol Res 2014;3(5):1066–72.

9. Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge-Hannig A, Ortega P. Social and psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment. Dysphagia 2002;17(2):139–46.

10. Daniels SK, McAdam CP, Brailey K, Foundas AL. Clinical Assessment of Swallowing and Prediction of Dysphagia Severity. Am J Speech Lang Pathol 1997;6:17–24.

11. Ickenstein GW. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia. 2. izd. Bremen: Uni-Med Science; 2011.

12. Krznarić Ž, Juretić A, Šamija M i sur. Hrvatske smjernice za primjenu eikozapentaenske kiseline i megestrol acetata u sindromu tumorske kaheksije. Liječ Vjesn 2007;129:381–386.

13. Krznarić Ž, Kolaček S, Vranešić Bender D i sur. Hrvatske smjernice za primjenu enteralne prehrane u Crohnovoj bolesti. Liječ Vjesn 2010; 132:1–7.

14. Vranešić Bender D, Krznarić Ž, Reiner Ž i sur. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi – 1. dio. Liječ Vjesn 2011;133:1–10.

15. Krznarić Ž, Vranešić Bender D, Ljubas Kelečić D i sur. Hrvatske smjernice za prehranu osoba starije dobi – 2. dio. Liječ Vjesn 2011;133: 299–307.

16. Rustemović N, Krznarić Ž, Vranešić Bender D i sur. Hrvatske smjernice za liječenje egzokrine pankreasne insufi cijencije. Liječ Vjesn 2012; 134:141–47.

17. Zelić M, Vranešić Bender D, Ljubas Kelečić D i sur. Hrvatske smjernice za perioperativnu enteralnu prehranu kirurških bolesnika. Liječ Vjesn 2014;136:179–85.

18. Vranešić Bender D, Giljević Z, Kušec V i sur. Smjernice za prevenciju, prepoznavanje i liječenje nedostatka vitamina D u odraslih. Liječ Vjesn 2016;138:121–32.

19. Barer DH. The natural history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1989;52: 236–41.

20. Meng NH, Wang TG, Lien IN. Dysphagia in patients with brainstem stroke: Incidence and outcome. Am J Phys Med Rehabil 2000;79:170–5.

21. Martino R, Pron G, Diamant NE. Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke: insuffi cient evidence for guidelines. Dysphagia 2000; 15(1):19–30.

22. Martino R, Meissner-Fishbein B, Saville D i sur. Preferred practice guidelines for dysphagia. Toronto, ON: College of Audiologists and Speech-Language Pathologists of Ontario. 2000. Dostupno na: http:// www.caslpo.com/english_site/DysphagiaDocument.pdf.

23. Veis SL, Logemann JA. Swallowing disorders in persons with cerebrovascular accident. Arch Phys Med Rehabil 1985;66:372–5.

24. Suttrup I, Warnecke T. Dysphagia in Parkinson’s Disease: Pathophysiology, Diagnosis and Therapy. Fortschr Neurol Psychiatr 2016;84 (Suppl 1):18–23.

25. Strand EA, Miller RM, Yorkston KM, Hillel AD. Management of oralpharyngeal dysphagia symptoms in amyotrophic lateral sclerosis. Dysphagia 1996;11(2):129–39.

26. American Gastroenterological Association medical position statement on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999; 116(2):452.

27. Vodanović D. Algoritam dijagnostike i rehabilitacije NOD-a. Poslijediplomski tečaj prve kategorije. Zagreb, 2015. Datum pristupa: 23. ožujka 2016.

28. Rofes L, Arreola V, Almirall J i sur. Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly. Gastroenterol Res Pract 2011;2011:818979. doi:10.1155/2011/818979.

29. O’Neil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The Dysphagia Outcome and Severity Scale. Dysphagia 1999;14:139–45.

30. Gonçalves MIR, Remaili CB, Behlau M. Cross-cultural adaptation of the Brazilian version of the Eating Assessment Tool – EAT-10. CoDAS 2013;25(6):601–4. 3

1. Wang R, Xiong X, Zhang C, Fan Y. Reliability and validity of the Chinese Eating Assessment Tool (EAT-10) in evaluation of acute stroke patients with dysphagia. J Cent South Univ 2015;40(12):1391–9.

32. Burgos R, Sarto B, Segurola H i sur. Translation and validation of the spanish version of the EAT-10 (Eating assessment tool – 10) for the screening of dysphagia. Nutr Hosp 2012;27(6):2048–54.

33. Rofes L, Arreola V, Mukherjee R, Clave P. Sensitivity and specifi city of the Eating Assessment Tool and the Volume-Viscosity Swallow Test for clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia. Neurogastroenterol Motil 2014;26:1256–65.

34. Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ i sur. Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol 2008; 117(12):919–24.

35. Rofes L, Arreola V, Clavé P. The Volume-Viscosity Swallow Test for Clinical Screening of Dysphagia and Aspiration. Nestle Nutr Inst Workshop Ser 2012;72:33–42.

36. Rassameehiran S, Klomjit S, Mankongpaisarnrun CH, Rakvit A. Postextubation dysphagia. Bayl Univ Med Cent 2015;28(1):18–20.

37. Esteban A, Anzueto A, Frutos F i sur. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002;287(3):345–55.

38. Goldsmith T. Evaluation and treatment of swallowing disorders following endotracheal intubation and tracheostomy. Int Anesthesiol Clin 2000;38:219–42.

39. Macht M, Wimbish T, Clark BJ i sur. Post-extubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care 2011;15(5):231.

40. De Larminat V, Montravers P, Dureuil B, Desmonts JM. Alteration in swallowing refl ex after extubation in intensive care unit patients. Crit Care Med 1995;23(3):486–90.

41. Thompson-Henry S, Braddock B. The modifi ed Evan’s blue dye procedure fails to detect aspiration in the tracheostomized patient: fi ve case reports. Dysphagia 1995;10(3):172–4.

42. Brady SL, Hildner CD, Hutchins BF. Simultaneous videofl uoroscopic swallow study and modifi ed Evans blue dye procedure: An evaluation of blue dye visualization in cases of known aspiration. Dysphagia 1999;14(3):146–9.

43. Horiguchi S, Suzuki Y. Screening Tests in Evaluating Swallowing Function. JMAJ 2011;54(1):31–4.

44. Donzelli J, Brady S, Wesling M, Craney M. Simultaneous modifi ed Evans blue dye procedure and video nasal endoscopic evaluation of the swallow. Laryngoscope 2001;111(10):1746–50.

45. Miles A, Zeng IS, McLauchlan H, Huckabee ML. Cough Refl ex Testing in Dysphagia Following Stroke: A Randomized Controlled Trial. J Clin Med Res 2013;5(3):222–33.

46. Guillén-Solà A, Chiarella SC, Martínez-Orfi la J i sur. Usefulness of Citric Cough Test for Screening of Silent Aspiration in Subacute Stroke Patients: A Prospective Study. Arch Phys Med Rehabil 2015;96:1277– 83.

47. Belafsky PC, Blumenfeld L, LePage A, Nahrstedt K. The accuracy of the modifi ed Evan’s blue dye test in predicting aspiration. Laryngoscope 2003;113(11):1969–72.

48. Winklmaier U, Wüst K, Plinkert PK, Wallner F. The accuracy of the modified Evans blue dye test in detecting aspiration in head and neck cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264(9):1059–64.

49. Zupan M. Preventiva aspiracijske pljučnice s cervikalno avskultacijo in pulzno oksimetrijo pri moždanski kapi. U: Zupanc Isoski V, Pražnikar A (ur.). DISFAGIJA in možganska kap. Ljubljana: Nevrološka klinika, UKC, 2011, str. 257.

50. Almirall J, Rofes L, Serra-Prat M i sur. Oropharyngeal dysphagia as a risk factor for pneumonia in the elderly. Eur Respir J 2013;41(4): 923–8.

51. Suiter DM, Leder SB. Clinical Utility of the 3-ounce Water Swallow Test. Dysphagia 2008;23:244–50.

52. Wu MC, Chang YC, Wang TG, Lin LC. Evaluating Swallowing Dysfunction Using a 100-ml Water Swallowing Test. Dysphagia 2004; 19:43–47.

53. Daniels SK, Ballo LA, Mahoney MC, Foundas AL. Clinical predictors of dysphagia and aspiration risk: outcome measures in acute stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1030–3.

54. Hansen TS, Larsen K, Engberg AW. The Association of Functional Oral Intake and Pneumonia in Patients With Severe Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(11):2114–20.

55. Crary MA, Mann GD, Groher ME. Initial Psychometric Assessment of a Functional Oral Intake Scale for Dysphagia in Stroke Patients. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(8):1516–20.

56. Vodanović D, Zupanc Isoski V, Kolundžić Z. Protokol logopedske dijagnostike i rehabilitacije – VLP (Vodanović logopedski protokol). U: Cepanec M (ur.). Multidisciplinarnost u području logopedske znanosti i prakse. Zagreb: HLD; 2015, str. 125–127.

57. Dick J. Dysphagia Severity Score system: clinical outcomes in paediatric dysphagia. Int J Lang Commun Disord 1998;33 Suppl:268–72.

58. Kazuko Nishimura K, Kagaya H, Shibata S i sur. Accuracy of Dysphagia Severity Scale rating without using videoendoscopic evaluation of swallowing. Jpn J Compr Rehabil Sci 2015;6:124–8.

59. Perry L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: identifi cation, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. J Clin Nurs 2011;10:463–73.

60. De Pippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol 1992;49(12): 1259–61.

61. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22: 321–36.

62. Donini LM, Savina C, Rosano A i sur. MNA predictive value in the follow-up of geriatric patients. J Nutr Health Aging 2003;7:282–93.

63. Guigoz Y, Vellas B. The Mini Nutritional Assessment (MNA) for grading the nutritional state of elderly patients: presentation of the MNA, history and validation. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme 1999;1:3–11.

64. Bauer JM, Vogl T, Wicklein S, Trogner J, Muhlberg W, Sieber CC. Comparison of Mini Nutritional Assessment, subjective global assessment and nutritional risk screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients. Z Gerontol Geriatr 2005;38:322–7.

65. NNI (2016) Mini Nutritional Assessment. NNI – Nestle Nutrition Institute. Dostupno na: http://www.mna-elderly.com. Datum pristupa: 17. lipnja 2016.

66. Weekes CE, Elia M, Emery PW. The development, validation and reliability of a nutrition screening tool based on the recommendations of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Clin Nutr 2004;23:1104–1112.

67. Bauer JM. Nutrition in the elderly, nutritional screening and assessment – Oral refeeding. E Spen Eur E J Clin Nutr Metab 2009;4: e72–e76.

68. Šepec S. Kompetencije medicinskih sestara opće zdravstvene njege. Zagreb: Hrvatska komora medicinskih sestara; 2011.

69. Hrvatska komora fizioterapeuta. Protokoli postupanja i evaluacija u fizioterapiji. Dostupno na: http://www.hkf.hr/Propisiobrascidokumenti/ tabid/62/Default.aspx.

70. Grajić MM, Matanović DD, Railić ZK, Vukašinović M, Mustur DV, Milovanović AN. Rehabilitacija pacijenata sa disfagijom. Acta Chir Iugosl 2009;56(3):90–4.

71. Prosiegel M, Heintze M, Wagner-Sonntag W, Hannig C, Wuttge-Hannig A, Yassouridis A. Schluckstörungen bei neurologischen Patienten: Eine prospektive Studie zu Diagnostik, Störungsmustern, Therapie und Outcome. Nervenarzt 2002;73:364–70.

72. Robbins J, Butler SG, Daniels SK i sur. Swallowing and dysphagia rehabilitation: translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence. J Speech Lang Hear Res 2008;51(1):276–300.

73. Bisch EM, Logemann JA, Rademaker AW, Kahrilas PJ, Lazarus CL. Pharyngeal effects of bolus volume, viscosity and temperature in patients with dysphagia resulting from neurologic impairment and in normal subjects. J Speech Hear Res 1994;37:1041–49.

74. Howle AA, Baguley IJ, Brown L. Management of Dysphagia Following Traumatic Brain Injury. Curr Phys Med Rehabil Rep 2014;2:219–30.

75. Sumi Y. The signifi cance of oral care in dysphagia patients. Nihon Ronen Igakkai Zasshi 2013;50(4):465–8.

76. Ueda K. Preventing Aspiration Pneumonia by Oral Health Care. Japan Med Associat J 2011;54(1):39–43.

77. Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T i sur. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002;50(3):430–3.

78. Seedat J, Penn C. Implementing oral care to reduce aspiration pneumonia amongst patients with dysphagia in a South African setting. S Afr J Commun Disord 2016;63(1):1–11.

79. Freed ML, Freed L, Chatburn RL, Christian M. Electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke. Respir Care 2001;46(5): 466–74.

80. http://www.djoglobal.com/sites/default/fi les/vitalstim/FDA_Vital Stim_ clearance_letter.pdf. Datum pristupa: 28. listopada 2016.

81. Miller S, Jungheim M, Kühn D, Ptok M. Electrical Stimulation in Treatment of Pharyngolaryngeal Dysfunctions. Folia Phoniatr Logop 2013; 65:154–168.

82. Lee HY, Hong JS, Lee KC, Shin YK, Cho SR. Changes in Hyolaryngeal Movement and Swallowing Function After Neuromuscular Electrical Stimulation in Patients With Dysphagia. Ann Rehabil Med 2015;39 (2):199–209. doi: 10.5535/arm.2015.39.2.199.

83. Langdon C, Blacker D. Dysphagia in Stroke: A New Solution. Stroke Research and Treatment 2010;2010:570403. doi:10.4061/2010/570403.

84. Lim K-B, Lee H-J, Yoo J, Kwon Y-G. Effect of Low-Frequency rTMS and NMES on Subacute Unilateral Hemispheric Stroke With Dysphagia. Annals of Rehabilitation Medicine 2014;38(5):592–602. doi: 10.5535/arm.2014.38.5.592.

85. Lee KW, Kim SB, Lee JH, Lee SJ, Ri JW, Park JG. The Effect of Early Neuromuscular Electrical Stimulation Therapy in Acute/Subacute Ischemic Stroke Patients With Dysphagia. Annals of Rehabilitation Medicine 2014;38(2):153–159. doi: 10.5535/arm.2014.38.2.153.

86. Park J-S, Kim H-J, Oh D-H. Effect of tongue strength training using the Iowa Oral Performance Instrument in stroke patients with dysphagia. J Phys Ther Sci 2015;27(12):3631–34. doi: 10.1589/jpts.27.3631.

87. Yeates EM, Molfenter SM, Steele CM. Improvements in tongue strength and pressure-generation precision following a tongue-pressure training protocol in older individuals with dysphagia: Three case reports. Clin Interv Aging 2008;3(4):735–47.

88. Robbins J, Kays SA, Gangnon RE, Hind JA, Hewitt AL, Gentry LR, Taylor AJ. The effects of lingual exercise in stroke patients with dysphagia. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(2):150–8. doi: 10.1016/j. apmr.2006.11.002.

89. Ellis AC, Rosenfeld J. Which equation best predicts energy expenditure in amyotrophic lateral sclerosis? J Am Diet Assoc 2011;111(11): 1680–7.

90. Pratley RE, Salbe AD, Ravussin E, Caviness JN. Higher sedentary energy expenditure in patients with Huntington’s disease. Ann Neurol 2000;47(1):64–70.

91. Cushing ML, Traviss KA, Calne SM. Parkinson’s disease: implications for nutritional care. Can J Diet Pract Res 2002;63(2):81–7.

92. Crary MA, Groher ME. Reinstituting oral feeding in tube-fed adult patients with Dysphagia. Nutr Clin Pract 2006;21:576–86.

93. Atherton M, Bellis-Smith N, Cichero JAY, Suter M. Texture-modifi ed foods and thickened fl uids as used for individuals with dysphagia: Australian standardised labels and defi nitions. Nutr Diet 2007;64:53–76.

94. INDI & IASLT (2009) Irish consistency descriptors for modifi ed fl uids and food. INDI – Irish Nutrition and Dietetic Institute & IASLT – Irish Association of Speech & Language Therapists. Dostupno na: http://www.iaslt.ie/info/policy.php. Datum pristupa: 17. lipnja 2016.

95. Ministry of Health, Labour and Welfare. Food for special dietary uses. Japanese Government; 2009.

96. NZSTA & NZDA (2007) Standards and defi nitions for texture modifi ed foods and fl uids. NZSTA – New Zealand Speech Therapy Association & NZDA – New Zealand Dietetic Association. Dostupno na: http://www.speechtherapy.org.nz/infoSLTs/guidelines.position.papers/ standards-defi nitions-for-texture-modifi ed-foods-and-fl uids. Datum pristupa: 12. veljače 2013.

97. Wendin K, Ekman S, Bülow M i sur. Objective and quantitative definitions of modified food textures based on sensory and rheological methodology. Food Nutr Res 2010;54:5134–44.

98. NPSA, RCSLT, BDA, NNNG & HCA(2011) Dysphagia diet food texture descriptions. National Patient Safety Agency, Royal College Speech and Language Therapists, British Dietetic Association, National Nurses Nutrition Group, Hospital Caterers Association. Dostupno na: http://www.ndr-uk.org/Generalnews/dysphagia-diet-foodtexture- descriptors.html. Datum pristupa: 29. travnja 2011.

99. National dysphagia diet: standardization for optimal care. Chicago: American Dietetic Association; 2002.

100. IDDSI (2016) The IDDSI Framework and Descriptors. IDDSI – International Dysphagia Diet Standardization Initiative. Dostupno na: http://iddsi.org/framework/. Datum pristupa: 17. srpnja 2016.

101. Clave P, Terré R, De Kraa M, Serra M. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enferm Dig 2004:96:119-31.

102. Clave P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat M. Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr 2008;27(6): 806–15.

103. Ekberg O. Dysphagia. Medical Radiology. Diagnostic Imaging. Berlin: Springer; 2012. doi: 10.1007/978-3-642-17887-0.

104. Vivanti AP, Campbell KL, Suter MS, Hannan-Jones MT, Hulcombe JA. Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet 2009;22(2):148–55.

105. Cichero JAY. Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety. Nutr J 2013;12:54.

106. Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G i sur. ESPEN guidelines&