07. ožujka 2018. / Newsletter br. 361.

 

SMJERNICE ZA LIJEČENJE PNEUMONIJA IZ OPĆE POPULACIJE U ODRASLIH

 

Autori:  Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu (prof. dr. sc. Ilija Kuzman, dr. med.; doc. dr. sc. Rok Čivljak, dr. med.; doc. dr. sc. Marko Kutleša, dr. med.; prof. dr. sc. Bruno Baršić, dr. med.; doc. dr. sc. Ivan Puljiz, dr. med.; dr. sc. Antea Topić, dr. med.), Klinika za plućne bolesti „Jordanovac“, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, KBC Zagreb (prim. dr. sc. Neven Rakušić, dr. med.; akademik Miroslav Samaržija, dr. med.; prof. dr. sc. Ivica Mažuranić, dr. med.), Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivnu medicinu, KB Dubrava, Zagreb (doc. dr. sc. Anđelko Korušić, dr. med.), Škola narodnog zdravlja „Andrija Štampar“, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu (doc. dr. sc. Zlata Ožvačić Adžić, dr. med.; Dragan Soldo, dr. med.)

Hrvatsko društvo za infektivne bolesti HLZ-a (prof. dr. sc. Ilija Kuzman, dr. med.; doc. dr. sc. Rok Čivljak, dr. med.; prof. dr. sc. Bruno Baršić, dr. med.; dr. sc. Antea Topić, dr. med.), Hrvatsko društvo za kemoterapiju HLZ-a (doc. dr. sc. Marko Kutleša, dr. med.; prof. dr. sc. Bruno Baršić, dr. med.), Hrvatsko torakalno društvo (prim. dr. sc. Neven Rakušić, dr. med.; akademik Miroslav Samaržija, dr. med.), Hrvatsko društvo radiologa HLZ-a (prof. dr. sc. Ivica Mažuranić, dr. med.), Hrvatsko društvo za intenzivnu medicinu HLZ-a (doc. dr. sc. Anđelko Korušić, dr. med.), Hrvatsko društvo obiteljskih doktora HLZ-a (doc. dr. sc. Zlata Ožvačić Adžić, dr. med.; Dragan Soldo, dr. med.), Referentni centar za dijagnostiku i liječenje infektivnih bolesti Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske (prof. dr. sc. Ilija Kuzman, dr. med.; doc. dr. sc. Ivan Puljiz, dr. med.)

Izvor: Lijecnicki Vjesnik, Vol.139 No.7-8 listopad 2017.

Preuzeto: http://hrcak.srce.hr/

 

Sažetak

Pneumonija iz opće populacije, odnosno stečena izvan bolnice vrlo je česta bolest uzrokovana brojnim mikroorganizmima s različitom kliničkom pojavnošću, težinom i prognozom te ima važan udio u pobolu i smrtnosti pučanstva s rastućim troškovima liječenja u cijelom svijetu. Izjednačavanje i poboljšanje liječenja odraslih bolesnika propisuju smjernice mnogih institucija i profesionalnih udruženja. Sve moderne smjernice za liječenje pneumonija iz opće populacije temelje se na kliničkoj dijagnozi pneumonije potvrđene rendgenskom slikom pluća i empirijskom izboru antibiotika. Poput ostalih najpoznatijih (američke, europske, britanske), naše smjernice s racionalnim pristupom baziraju se na procjeni težine bolesti, dobi bolesnika, popratnim kroničnim bolestima, rizičnim čimbenicima i epidemiološkim podatcima. Na osnovi težine bolesti propisuju dijagnostičke i terapijske postupke prema mjestu zbrinjavanja pneumonija: ambulantno, na bolničkom odjelu, odnosno u jedinicama za intenzivno liječenje. Liječenje pneumonija antibiotikom treba započeti odmah, odnosno u roku od četiri sata nakon postavljanja kliničke dijagnoze. Parenteralna primjena antibiotika može se zamijeniti peroralnom najčešće 48 – 96 sati od početka liječenja, čak i u bolesnika s težim oblikom bolesti ako su zadovoljeni krite riji. Cijepljenje protiv infl uence i pneumokokne bolesti preporučuje se svim osobama s povišenim rizikom. U izradi smjernica sudjelovali su ekspertni predstavnici pet relevantnih društava HLZ-a i Hrvatskoga torakalnog društva te Referentnog centra za dijagnostiku i liječenje infektivnih bolesti Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. Namijenjene su liječnicima obiteljske medicine i specijalistima različitih struka koji liječe bolesnike s pneumonijom ambulantno ili u bolnici.

 

Pneumonija je česta akutna upalna bolest plućnog parenhima. Klinički je karakterizirana povišenom temperaturom uz nestalne simptome donjeg dijela dišnog sustava (kašalj, otežano disanje, probadanje u prsištu). Znakovi tipični za lokalizaciju upalnog procesa otkrivaju se kliničkim pregledom, a potvrđuju rendgenskom slikom pluća.

Pneumonija iz opće populacije, odnosno stečena izvan bolnice, jest akutna upala plućnog parenhima uzrokovana mikroorganizmima u domicilnim uvjetima u imunokompetentnih osoba. Upalni infi ltrat nastaje u alveolama (alveolarna; bakterijska pneumonija) ili u intersticijskom prostoru (intersticijska; atipična pneumonija). Primarna pneumonija nastaje u prethodno zdrave osobe, bez poznatih ili novootkrivenih rizičnih čimbenika. Sekundarna pneumonija nastaje u osoba s poznatim ili novootkrivenim rizičnim čimbenicima, najčešće u bolesnika s kroničnim bolestima pluća, srca i drugih organa.

Ove smjernice odnose se na odrasle imunokompetentne bolesnike s pneumonijom iz opće populacije, odnosno stečenom izvan bolnice, a ne mogu se primijeniti na bolesnike s težim oblikom imunokompromitiranosti. Smjernice se ne odnose na pneumonije u djece i adolescenata do 18 godina ni na pneumonije koje nastaju za vrijeme boravka u bolnici (bolničke, hospitalno stečene). Izraz pneumonija u ovim smjernicama podrazumijeva pneumonije stečene izvan bolnice (iz opće populacije), a za druge pneumonije rabe se puni nazivi (npr., bolnička pneumonija, pneumonija u imunokompromitiranih).

U izradi smjernica sudjelovali su ekspertni predstavnici pet relevantnih društava HLZ-a i Hrvatskoga torakalnog društva te Referentnog centra za dijagnostiku i liječenje infektivnih bolesti Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske. Smjernice su namijenjene liječnicima obiteljske medicine i specijalistima različitih struka koji liječe bolesnike s pneumonijom ambulantno ili u bolnici. Ove su smjernice izrađene bez fi nancijske potpore bilo koje institucije, tvrtke ili udruge te svi autori odriču sukob interesa. U smjernicama se sustavno rabe uobičajeni stupnjevi za snagu preporuka (A, B, C) i razinu dokaza (1, 2, 3).

 

Klinički pristup

Učestalost pneumonija

Pneumonija je česta, a u starijih ljudi nerijetko teška i pogibeljna bolest. Većina se bolesnika liječi ambulantno (kod kuće), a otprilike trećina treba hospitalizaciju.1–4 Prema podatcima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u nas se godišnje registrira 50.000 do 60.000 pneumonija, što određuje incidenciju od 1,1 do 1,4%.5

Učestalost pneumonija najviše ovisi o životnoj dobi, a češća je u hladnijem dijelu godine i u muškaraca nego u žena.4,6 Godišnja je incidencija pneumonija 5 do 10 /1000 u mlađih od 65 godina, a u starijih 25 do 44/1000. Stopa smrtnosti u mlađih je 1 do 5%, a u starijih ljudi čak 20 do 30%. Više od 90% svih smrtnih slučajeva od pneumonije u populaciji je starijih od 65 godina. Stopa smrtnosti od pneumonija koje se liječe ambulantno niža je od 1%, u hospitalizira nih iznosi 5,7 do 14%, a u bolesnika liječenih u jedinicama intenzivne skrbi (JIL) i do 30%.2–4,7,8

Klinička dijagnoza pneumonije

U svakodnevnome praktičnom radu dijagnozu pneumonije iz opće populacije postavlja liječnik na temelju anamneze i kliničkog pregleda, a radnu dijagnozu treba potvrditi (ili opovrgnuti) rendgenskom slikom pluća. Za pneumoniju je osobito karakterističan novonastali kašalj s barem još jednim od ovih simptoma, odnosno znakova:9
– povišena temperatura
– dispneja (zaduha) i/ili ubrzana frekvencija disanja
– bol u prsištu
– auskultacijski nalaz pluća s krepitacijama.

No, bolesnik s pneumonijom ne mora imati nijedan od navedenih simptoma. Dapače, nerijetko izostaju dva temeljna simptoma – kašalj (na početku bolesti u atipičnim pneumonijama) i temperatura (starije osobe). Pri kliničkom pregledu otkriva se ubrzana frekvencija disanja i/ili zaduha, nerijetko i znakovi infekcije gornjeg dijela dišnog sustava, a auskultacijom pluća različiti fenomeni: bronhalno disanje, krepitacije, muklina (pleuralni izljev). No nijedan od ovih znakova nije specifi čan za pneumoniju.10 Zato klinička dijagnoza pneumonije uključuje složen i kritički procjenjivan postupak koji obuhvaća ovaj slijed:
– anamneza s epidemiološkim podatcima
– kronične bolesti i stanja bolesnika (čimbenici rizika)
– klinička slika bolesti s fi zikalnim pregledom
– radiološka verifikacija pneumoničnog infiltrata.

Povezanost uzročnika s kliničkim i epidemiološkim pokazateljima

Bolesnici s kroničnim bolestima, kao što su KOPB, šećerna bolest, srčana dekompenzacija i koronarna bolest te kronične bolesti bubrega i jetre, odnosno neuromuskularne i zloćudne bolesti imaju učestaliju pojavu pneumonija, teži i kompliciraniji tijek i veću smrtnost. Ovi čimbenici rizika često su prisutni u starijoj životnoj dobi, što dodatno povećava učestalost, komplikacije, potrebu za hospitalizacijom i smrtnost u starijih od 65 godina.2,3,9,11 U svakodnevnoj kliničkoj praksi pojedini čimbenici rizika, odnosno neki epidemiološki pokazatelji mogu upućivati na najvjerojatnije, odnosno uobičajene uzročnike pneumonije stečene izvan bolnice (tablica 1.).

Kliničko razvrstavanje pneumonija na bakterijske i atipične

Zbog mnoštva različitih uzročnika i kompliciranih dijagnostičkih postupaka etiološka se dijagnoza upale pluća malokad postavlja prije početka liječenja. Zato je radi racionalnog antimikrobnog liječenja razvrstavanje pneumonija na bakterijske i atipične još i sada klinički važno, jer svrstava pneumoniju u jednu od dvije osnovne skupine koje iziskuju različito liječenje. Iako to razvrstavanje nije sasvim lako i nije uvijek uspješno, naše dugogodišnje iskustvo u dijagnostici i liječenju pneumonija pokazuje da ovo jednostavno, a vrlo praktično razvrstavanje treba primjenjivati pri svakodnevnome kliničkom radu, odnosno u liječenju lakših oblika pneumonija, poglavito u mlađih bolesnika bez rizičnih čimbenika (B3). Temeljne značajke atipičnih pneumonija prikazuje tablica 2., a tablice 3. i 4. razlike u kliničkoj prezentaciji i laboratorijskim nalazima između bakterijskih i atipičnih pneumonija.9,10,12,13

 

 

 

 

Procjena težine bolesti

Nakon postavljanja kliničke dijagnoze, na osnovi dobi i rizičnih čimbenika bolesnika te kliničke prezentacije pneumonije procjenjuju se težina bolesti i stupanj ugroženosti bolesnika te se donosi odluka o načinu i mjestu liječenja – ambulantno (kod kuće) ili u bolnici (bolnički odjel, jedinica intenzivnog liječenja). Pneumonije se tako klasificiraju u tri skupine težine:2,8,9
– laka (blaga)
– srednje teška
– teška.
Klasifikacija pneumonija prema težini načelno određuje način i mjesto liječenja. Bolesnici s lakim oblikom bolesti liječe se ambulantno (kod kuće), oni sa srednje teškim oblikom bolesti u bolnici (bolnički odjel), a bolesnici s teškim oblikom bolesti u JIL-u (A3).2,8 U procjeni težine bolesti najčešće se ravnopravno rabe dva sustava (PSI i CURB-65).

Sustav PSI za procjenu težine bolesti

Patient Outcome Research Team (PORT), odnosno Pneumonia Severity Index (PSI) procjenjuje težinu bolesti i stupanj ugroženosti bolesnika temeljem 20 pokazatelja koji uključuju dob i spol bolesnika te kronične bolesti, klinički nalaz i neke laboratorijske parametre (tablice 5. i 6.).14 Bolesnici s pneumonijom evaluiraju se i svrstavaju u rizične skupine prema broju bodova (tablica 6.). Bolesnike mlađe od 65 godina bez kroničnih bolesti i težih znakova pneumonije (I. i II. stupanj težine) treba liječiti ambulantno, peroralnom primjenom antibiotika i bez šire laboratorijske obrade. Bolesnici III. stupnja težine trebaju kraću hospitalizaciju ili opservaciju u dnevnoj bolnici, bolesnike s visokim stupnjem rizika (IV. i V. stupanj težine) svakako treba hospitalizirati, a one s više od 130 bodova poglavito u JIL-u (A3).2,8,9,14 No, odluka o hospitalizaciji ipak mora biti individualna za svakog bolesnika, uključujući dijagnostičke nejasnoće, pridružene kronične bolesti, mogućnost uzimanja antibiotika na usta te organizaciju medicinske skrbi i socijalne uvjete.9,10

Sustav CURB-65 za procjenu težine bolesti

Sustav CURB-65 za procjenu težine pneumonije ima pet kliničkih pokazatelja (čimbenika rizika) pa je znatno jednostavniji za primjenu (tablica 7.).15 Naziv je izveden iz akronima engleskih pojmova:

Confusion: konfuzija (novonastala psihička promijenjenost – smetenost, dezorijentiranost u vremenu, prostoru ili prema osobama)
Urea: > 7 mmol/L
Respiratory rate: respiratorna frekvencija (> 30/min)
Blood pressure: snižen tlak (sistolički < 90 ili dijastolički < 60 mmHg)
65 – stariji od 65 godina.

Svaki se pokazatelj vrednuje jednim bodom. Bolesnike koji imaju dva ili više bodova treba hospitalizirati, a one s tri ili više poglavito u JIL-u.8,15,16 Pri ambulantnoj dijagnostici i zbrinjavanju pneumonija češće se rabi jednostavnija varijanta bez ureje (CRB-65) pri čemu se preporučuje hospitalizacija ako je uz dob višu od 65 godina prisutan bilo koji čimbenik rizika.15,16

 

 

Oba sustava (PORT, CURB-65) daju objektivnu procjenu težine pneumonije s prognozom bolesti te naputak za hospitalizaciju (A3).16–18 Biomarkeri (PCR, prokalcitonin) pomažu pri procjeni težine bolesti, ali nemaju odlučujuću važnost za odluku o hospitalizaciji (A3).9,19,20

Teška pneumonija i indikacije za prijam u JIL

Kriteriji teške pneumonije nisu posve točno definirani, a u kliničkoj primjeni izlučuju bolesnike koji trebaju hitan prijam u JIL (A3). Takvih je 5 – 10% pneumonija.21 Apsolutne indikacije za hitan prijam u JIL jesu:2,9
– akutna respiratorna insuficijencija (potreba za mehaničkom ventilacijom)
– septički šok (primjena vazopresora).
Ostale indikacije nisu strogo defi nirane, a poglavito uključuju bolesnike s više rizičnih čimbenika i dekompenzacijom vitalnih organskih sustava.9,21,22 Kriteriji američkih smjernica IDSA/ATS za tešku pneumoniju i indikacije za hitan prijam u JIL navedeni su na tablici 8. Na teški oblik pneumonije s potrebom intenzivnog liječenja upućuje nazočnost jednog velikog kriterija ili najmanje 3 mala kriterija. 2

 

Hospitalizacija bolesnika s pneumonijom

Procjena težine bolesti navedenim postupcima ključan je korak za klasifi kaciju pneumonija (laka, srednje teška, teška) s određivanjem najprikladnijeg načina, odnosno mjesta liječenja (A3). Stupanj težine bolesti i mjesto liječenja određuju opseg dijagnostičkih postupaka i empirijsku primjenu antibiotika.9 Dobro su poznate razlike u kriterijima za hospitalizaciju između pojedinih država, bolnica, pa čak i pojedinih liječnika u istoj bolnici, a sustavi za procjenu težine i prognozu bolesti pružaju izjednačene kriterije za način i mjesto liječenja.9,18 U nas se zbog organizacije zdravstvene službe i uvriježenih navika vrlo često hospitaliziraju bolesnici s lakim oblikom bolesti, odnosno mlađe životne dobi i bez kroničnih bolesti (A3). Primjenom objektivnih kriterija znatno se smanjuje broj hospitaliziranih bolesnika s pneumonijom. Hospitalizacija bolesnika nije bez rizika, a povezana je s bolničkim infekcijama i tromboemboličkim incidentima. Prema američkim podatcima, liječenje pneumonije u bolnici 25 puta je skuplje od ambulantnog liječenja.23 Vrlo je važno istaknuti da bolesnike koji se hospitaliziraju s lakim oblikom bolesti treba liječiti u bolnici kratko, a antimikrobno liječenje ordinirati prema kriterijima stvarne težine bolesti (kao za ambulantno liječenje) (A3).

 

Dijagnostički postupci

Radiološka obrada

Budući da ne postoje specifi čni simptomi i znakovi pneumonije, otkrivanje pneumoničnog infi ltrata rendgenskim slikanjem pluća u bolesnika s indikativnim znakovima infekcije donjeg dijela dišnog sustava zlatni je standard za kliničku dijagnozu pneumonije. Rendgenskim slikanjem pluća postavlja se konačna klinička dijagnoza pneumonije, utvrđuju se lokalizacija i proširenost infi ltrata, otkrivaju se komplikacije (pleuralni izljev, kavitacije, apsces), nazočnost drugih plućnih bolesti, odnosno prati se regresija infi ltrata ili progresija pri pogoršanju. Zbog bolje mogućnosti lokalizacije infi ltrata i otkrivanja infi ltrata zaklonjenih sjenom srca u svih pokretnih bolesnika treba napraviti rendgensko slikanje u dva smjera (posteroanteriorna i profi lna projekcija).2,9

Rendgenski nalaz, prema karakteristikama infi ltrata, u načelu može biti:10

1. homogeno zasjenjenje, karakteristično za bakterijsku pneumoniju
2. intersticijski infi ltrat (mrljasta neoštro ograničena sjena), karakterističan za atipične uzročnike
3. bronhopneumonični infiltrat (najčešće multifokalan), karakterističan za sekundarne pneumonije
4. kavitacije i raspad tkiva, karakteristični za anaerobne i miješane infekcije. Rendgenska slika pluća samo katkad može sugerirati uzročnika i razlog nastanka pneumonije, ali nema etiološki potencijal, dapače, ne može se sa sigurnošću razlikovati bakterijska od atipične pneumonije.9,10,24

Ako klinička slika bolesti upućuje na pneumoniju, a rendgenska slika pluća ne otkriva infiltrat (lažno negativan nalaz), bolesnika treba započeti liječiti kao pneumoniju, a rendgensku sliku pluća ponoviti za 24 – 48 sati (B3). To se najčešće susreće u starijih izrazito dehidriranih bolesnika, a pneumonični infi ltrat otkriva se nakon odgovarajuće rehidracije. 2,9,25

Kompjutorizirana tomografi ja (CT) znatno je osjetljivija metoda za otkrivanje i karakterizaciju plućnih promjena, ali kad je riječ o pneumoniji, ne daje kvalitetnije informacije pa je zato indicirana pri razjašnjavanju diferencijalnodijagnostičkih problema.9,26

U hospitaliziranih bolesnika svakako treba rendgenski kontrolirati povlačenje pneumoničnih infi ltrata pri kliničkom izlječenju pneumonije. Regresija je znatno sporija u starijih bolesnika. Pogoršanje radiološkog nalaza nerijetko se zapaža u bolesnika s legionarskom bolešću, čak i pri adekvatnom antimikrobnom liječenju i u bakteriemičnim pneumokoknim pneumonijama.9,10

Laboratorijski nalazi

Pri postavljanju dijagnoze pneumonije preporučljivo je učiniti ove laboratorijske nalaze: kompletnu krvnu sliku s naglaskom na broj leukocita, CRP, šećer u krvi, osnovne funkcionalne testove bubrega (ureja, kreatinin) i jetre (aminotransferaze) te elektrolite. Ovi pokazatelji daju korisne informacije o kliničkom stanju bolesnika i kroničnim bolestima, a korisni su i za procjenu težine bolesti. U bolesnika s lakim oblikom bolesti (koji se liječe ambulantno) laboratorijski nalazi nisu nužni za odluku o liječenju. U hospitaliziranih bolesnika s pneumonijom treba izmjeriti saturaciju hemoglobina kisikom.10,12

Vrijednost CRP-a niža od 10 mg/L gotovo sigurno isključuje pneumoniju, vrijednosti do 100 mg/L upućuju poglavito na lakše oblike pneumonije uzrokovane virusima ili atipičnim uzročnicima (mikoplazma, klamidija), a vrijednosti više od 200 mg/L na srednje teške ili teške pneumonije. Prokalcitonin ne daje važnije podatke od CRP-a.9,20,27

Mikrobiološka dijagnostika

Uloga i cilj mikrobiološke dijagnostike jest otkrivanje uzročnog mikroorganizma. To je vrlo važan i poželjan, ali kompliciran, dugotrajan i skup postupak.9,12 Mikrobiološka dijagnostika pneumonija opterećena je i teškoćama s pribavljanjem kvalitetnog uzorka za obradu. Kad je riječ o uzročnicima koji su prisutni u nazofarinksu kao kolonizirajuće, odnosno kliconošne bakterije (S. pneumoniae, H. infl uenzae, S. aureus), za točnu etiološku dijagnozu potrebna je kultivacija iz primarno sterilnih uzoraka (krv, pleuralni izljev ili plućno tkivo) odnosno dokaz antigena u urinu. Ako se određeni uzročnik detektira iz respiratornih uzoraka pribavljenih neinvazivnim metodama (iskašljaj, aspirat traheje), riječ je o vjerojatnoj etiološkoj dijagnozi pneumonije.9,28

Pri liječenju lakih oblika pneumonije (ambulantno) ne preporučuju se mikrobiološke pretrage (B1), a u hospitaliziranih bolesnika, prije započinjanja liječenja, prema stupnju težine bolesti te kliničkim i epidemiološkim pokazateljima, treba učiniti odgovarajuće mikrobiološke pretrage.2,8

Najčešći uzročnici pneumonija

U bolesnika koji se liječe ambulantno, odnosno u mlađih i prethodno zdravih ljudi najčešći su uzročnici pneumonije S. pneumoniae te M. pneumoniae i ostali atipični uzročnici. 29,30 Atipični uzročnici uzrokuju 20 – 30% pneumonija u bolesnika koji se hospitaliziraju (u nas i više jer se hospitaliziraju i bolesnici s lakim oblikom bolesti), a u ambulantno liječenih bolesnika znatno viši postotak.12,13,30

U hospitaliziranih bolesnika s pneumonijom raspodjela uzročnika nije bitno drukčija, no uz S. pneumoniae veću učestalost ima H. infl uenzae i K. pneumoniae te L. pneumophila. U bolesnika koji se liječe u JIL-u najučestaliji je uzročnik S. pneumoniae, a slijede L. pneumophila, gram-negativne enterobakterije te S. aureus (tablica 9.).2,3,31–33 Raspodjela uzročnika pneumonije u starijih od 65 godina nije bitno različita od raspodjele u mlađih. No, ipak su rjeđe zastupljene M. pneumoniae i L. pneumophila, a češće C. pneumoniae i gram-negativne enterobakterije.2,3,9

Danas je sve više informacija o dvojnim uzročnicima, odnosno polimikrobnoj etiologiji pneumonija, uključujući i respiratorne viruse (10 – 20%).34 Uza sve napore klasične mikrobiologije, uzročnik pneumonije ne uspije se dokazati u 30 – 60% bolesnika, a istodobnom primjenom i molekularnih dijagnostičkih metoda taj se postotak znatno smanjuje. 2,33,34

 

 

Obrada bolesničkih uzoraka

Hemokulture. Kultivacijom bakterija iz krvi bolesnika postavlja se nedvojbena etiološka dijagnoza bakteriemične pneumonije (poglavito S. pneumoniae). No, hemokulture su pozitivne samo u 4 – 17% hospitaliziranih bolesnika s pneumonijama, najčešće u onih s kroničnim bolestima i u imunokompromitiranih.35 Treba uzeti dva seta za kultivaciju (aerobno i anaerobno) prije primjene antibiotika u svih bolesnika s pneumonijom koji trebaju hospitalizaciju (A3).36

Iskašljaj. Mikrobiološka dijagnostika iskašljaja korisna je, ali nikako ne i optimalna metoda za etiološku dijagnozu pneumonija (B3). Više od 50% hospitaliziranih bolesnika s pneumonijom nema produktivan kašalj ili ne može dati iskašljaj, uzorak je vrlo često neodgovarajuće kvalitete (kontaminiran), prethodno liječenje antibioticima znatno umanjuje vjerodostojnost nalaza, atipični uzročnici ne mogu se mikroskopski vizualizirati ni kultivirati na uobičajenim hranilištima. Kada se može pribaviti adekvatan uzorak (iz donjeg dijela dišnog sustava) s odgovarajućim karakteristikama bakterijske upale, treba učiniti dva postupka. Bojenjem po Gramu otkriva se prisutnost morfološki predominantne bakterije, npr., gram-pozitivni diplokoki upućuju na vjerojatnost pneumokokne pneumonije, a kulturom iskašljaja dijagnosticira se određeni uzročnik.2,12,37
Kvaliteta uzorka određuje se mikroskopskim pregledom, a iskašljaj odgovarajuće kvalitete u vidnom polju (pri malom povećanju) ima > 25 neutrofila i < 10 epitelnih stanica. 38 Uzorak koji ne zadovoljava navedeni kriterij ne treba uzimati u postupak bakteriološke obrade. Izolat iz adekvatnog uzorka iskašljaja ili aspirata pribavljenog kateterom smatra se vjerojatnim uzročnikom ako je kompatibilan s kliničkom slikom i podudara se s bojenjem razmaza po Gramu.9,39 No, zbog kolonizacije dišnog sustava kultura iskašljaja ima samo relativnu važnost za dokaz uzročnika pneumonije i testiranje antimikrobne osjetljivosti. Specifičnost i osjetljivost obrade iskašljaja vrlo su varijabilne.40 Metaanaliza 12 istraživanja pokazala je osjetljivost od 15 do 100% i specifi čnost od 11 do 100%.41

Pleuralni izljev. U hospitaliziranih bolesnika s većom količinom pleuralnog izljeva, osobito pri neuspjehu liječenja, punkcija i obrada izljeva poglavito su važne za dijagnosticiranje empijema (A3). Treba napraviti bojenje razmaza po Gramu te aerobnu i anaerobnu kulturu, odnosno detekciju antigena (pneumokok, legionela), citološki pregled i biokemijske pretrage za razlikovanje empijema od parapneumoničnog izljeva.42

Detekcija bakterijskih antigena. U pneumonijama koje uzrokuje L. pneumophila i pneumokoknim pneumonijama s bakteriemijom u urinu (i respiratornim sekretima) mogu se detektirati specifi čni antigeni. Ovi brzi testovi osobito su važni za izbor antibiotika u bolesnika s teškim oblikom pneumonije.
Otkrivanje antigena u urinu vrlo je pouzdan dijagnostički postupak za legionarsku bolest (A3). Test je vrlo jednostavan za brzu izvedbu, a ima visoku osjetljivost (70 – 80%) i specifičnost (95 – 100%). Dokaz antigena L. pneumophila, serogrupa 1 u urinu najbrža je metoda za potvrdu ili isključenje legionarske bolesti. Mnogo je manja osjetljivost pri detekciji antigena iz respiratornih sekreta. Brzi test za dokaz antigena legionele u urinu indiciran je kod svih hospitaliziranih bolesnika s teškom pneumonijom, odnosno pri indikativnim epidemiološkim i kliničkim pokazateljima te pri neuspjehu liječenja pneumonije beta-laktamskim antibioticima. 43–45
Otkrivanje pneumokoknog antigena u respiratornim sekretima nema dijagnostičko značenje (kolonizacija, kontaminacija), a dokaz antigena u urinu ima dijagnostičku vrijednost, ali je pozitivan samo u bolesnika s bakteriemijom, odnosno u teškim pneumokoknim pneumonijama (B3). Test (imunokromatografi ja) indiciran je zato za hospitalizirane bolesnike s teškom pneumonijom, a prednost mu je u mogućnosti detekcije antigena i u bolesnika koji su liječeni antibioticima.46,47

Serološka dijagnostika. Serološko testiranje za utvrđivanje atipičnih uzročnika pneumonije (M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, L. pneumophila, C. burnetii) korisna je dijagnostička etiološka metoda, međutim, nije praktična za svakodnevnu kliničku primjenu (A3). Osnovni nedostatak serološke dijagnostike jest predugo čekanje rezultata jer je potrebno testirati dva uzorka seruma, iz akutne i rekonvalescentne faze bolesti s razmakom od 2 do 3 tjedna. Zato se ova dijagnostika rabi samo za hospitalizirane bolesnike s posebnim kliničkim ili epidemiološkim indikacijama. 9,12 Rabe se brojne serološke metode, danas najčešće imunofl uorescencija (IFT) i ELISA-tehnika. Četverostruki porast (ili pad) titra IgG-protutijela (serokonverzija) sugerira infekciju tim uzročnikom. Novije metode, koje otkrivaju protutijela klase IgM i IgG, daju pouzdanije nalaze jer imaju visoku specifi čnost i osjetljivost. Tako je moguće i na osnovi testiranja samo jednog uzorka seruma, ako se otkriju IgM-protutijela, postaviti vjerojatnu etiološku dijagnozu pneumonije.48

Molekularne metode. Molekularne tehnike, u prvom redu lančana reakcija polimerazom (engl. polymerase chain reaction – PCR) daju dragocjene dijagnostičke podatke za pojedine uzročnike (A3). Međutim, zbog specijaliziranosti opreme i osoblja te visokodiferenciranih postupaka nepristupačne su za svakodnevnu rutinsku dijagnostiku. PCR je uspješniji u detektiranju atipičnih uzročnika (mikoplazma, klamidija, legionela) i respiratornih virusa od drugih metoda. Za navedene uzročnike odgovarajući uzorci jesu obrisak, odnosno ispirak nazofarinksa, aspirat bronha ili iskašljaj, a za S. pneumoniae pozitivan nalaz u ovim uzorcima može biti rezultat kolonizacije, odnosno kliconoštva.9,12,49,50 Metoda PCR danas se vrlo često rabi za dijagnostiku virusa influence, a zbog brzine izvedbe dobiva se ključni podatak za rano protuvirusno liječenje infl uence (A3).51,52

Invazivne dijagnostičke metode. Pribavljanje uzoraka za mikrobiološku obradu invazivnim metodama (bronhoskopija s bronhoalveolarnom lavažom – BAL, transbronhalna i transtorakalna aspiracijska biopsija) prakticira se poglavito u imunokompromitiranih bolesnika, ali i u tvrdokornim pneumonijama s neuspjehom liječenja iz opće populacije (non-resolving pneumonia), nakon iscrpljenja drugih dijagnostičkih postupaka (A3).53 Zbog kontaminacije bakterijama iz gornjeg dijela dišnog sustava uzorak uzet bronhoskopski za mikrobiološku dijagnostiku nema osobitu prednost u odnosu prema aspiratu bronha ili iskašljaju. Specifi čnost se poboljšava uporabom bronhoskopa s dvostrukim zaštitnim kateterom, postupkom bronhoalveolarne lavaže i kvantitativnim bakterijskim kulturama.2,3,9

 

Opseg dijagnostičke obrade

Prema težini pneumonije, odnosno mjestu i načinu liječenja (ambulantno, bolnički odjel, JIL) te prema rezultatima liječenja i raspoloživim dijagnostičkim metodama, provodi se racionalna i svrhovita dijagnostička obrada bolesnika s pneumonijom (tablica 10.).2,3,9,12

U bolesnika s lakim oblikom bolesti koji se liječe ambulantno, redovito, ne provodi se mikrobiološka dijagnostika (eventualno uzeti iskašljaj u kroničnih plućnih bolesnika) niti se određuju biomarkeri (CRP) (A1), jer je empirijsko liječenje gotovo uvijek uspješno (tablica 10.). U jednom istraživanju sa 700 pneumonija liječenih ambulantno samo 1% bolesnika hospitalizirano je zbog neuspješnog liječenja. 54 Kod neuspjeha liječenja bolesnici se upućuju u bolnicu. 9,10,12

Većina hospitaliziranih bolesnika s pneumonijom također se liječi empirijski bez dokazanog uzročnika. Jedna velika serija sa 17.340 hospitaliziranih bolesnika s pneumonijom u SAD-u pokazuje da je etiološka dijagnoza (dokaz uzročnika) postavljena samo u 7,6% bolesnika.55 Unatoč kompliciranom postupku etiološke dijagnostike u hospitaliziranih bolesnika s pneumonijom treba pokušati utvrditi uzročnika, vodeći računa da se prema stvarnoj težini bolesti određuje i opseg mikrobiološke obrade i liječenja. Radi razjašnjenja etiologije pneumonije treba prije započinjanja liječenja antibioticima učiniti (A3):
– hemokulture – 2 seta (aerobno i anaerobno)
– iskašljaj (ako bolesnik ima produktivan kašalj) – razmaz obojen po Gramu, kultura i antibiogram za izolirane bakterije
– pleuralni izljev (ako je prisutan u većoj količini) – razmaz punktata obojen po Gramu, kultura i antibiogram za izolirane bakterije
– klinička sumnja na legionarsku bolest – urin za detekciju antigena
- klinička dijagnoza atipične pneumonije – serološke pretrage za atipične uzročnike, po mogućnosti i uzorak za PCR – klinička sumnja na influencu – uzorak za PCR.
U bolesnika s teškim oblikom pneumonije koji se liječe u JIL-u treba učiniti sve navedene dijagnostičke postupke, uz pribavljanje uzoraka aspiracijom traheje, bronhoskopski, odnosno BAL-om. Korisnim dijagnostičkim postupkom smatra se i detekcija pneumokoknog antigena u urinu, odnosno pleuralnom izljevu te svakako testiranje na HIV9.

 

Liječenje

Uvodne napomene o liječenju pneumonija

Osnovna pitanja i odgovori pri zbrinjavanju pneumonija jesu: a) ima li bolesnik pneumoniju, b) gdje će se liječiti, c) koji je najvjerojatniji uzročnik te d) koji antibiotik valja primijeniti? A praktične odgovore daju: a) rendgenska slika pluća, b) procjena težine bolesti, c) kliničko razvrstavanje pneumonija i prepoznavanje najvjerojatnijeg uzročnika i d) empirijski izbor antibiotika.

Ako je poznat uzročni mikroorganizam, vrlo je lako ordinirati odgovarajući antibiotik (tablica 11.). No, on gotovo nikada nije poznat na početku bolesti, a liječenje pneumonija treba započeti odmah pri postavljanju kliničke dijagnoze pa je inicijalno antimikrobno liječenje gotovo uvijek empirijsko.

Izbor antibiotika ovisi o najvjerojatnijem uzročniku i okolnostima pod kojima je pneumonija nastala, a zasniva se na procjeni težine bolesti, odnosno mjestu liječenja. Izbor antibiotika u liječenju pneumonija komplicira se sve učestalijom pojavom rezistencije bakterija (S. pneumoniae, H. infl uenzae) na penicilin i druge beta-laktamske antibiotike i makrolide te neučinkovitošću beta-laktamskih antibiotika u liječenju atipičnih pneumonija.9,56 Na uzročnike atipičnih pneumonija djeluju antibiotici koji dobro prodiru u stanicu i sprječavaju sintezu nukleinskih kiselina, a to su makrolidi, tetraciklini i fluorokinoloni.2,9,28

Simptomatsko liječenje i suportivne mjere

Za sve bolesnike s pneumonijom važne simptomatske mjere jesu: mirovanje (barem dok je povišena tjelesna temperatura), dobra hidracija (uzimanje dovoljne količine tekućine na usta ili primjenom infuzija), snižavanje tjelesne temperature te smirivanje boli i kašlja. Paracetamol je osnovni antipiretik i analgetik, a mogu se rabiti i nesteroidni protuupalni lijekovi (ibuprofen).

Suportivne mjere i postupci u hospitaliziranih bolesnika uključuju brižno praćenje svih vitalnih funkcija (frekvencija disanja, zasićenost arterijske krvi kisikom, krvni tlak, puls, diureza, stanje svijesti), a nepravilnosti se korigiraju primjenom kisika (uključujući i neinvazivnu te strojnu mehaničku respiraciju), toaletom dišnih putova, pažljivim balansom unosa i izlučivanja tekućine i elektrolita, prevencijom tromboembolije te energičnim liječenjem kroničnih bolesti (dijabetes, KOPB, astma, srčana dekompenzacija, fi brilacija atrija, zatajenje bubrega).9 Hospitalizirane bolesnike s pneumonijom treba što prije poticati na ustajanje iz kreveta, odnosno mobilnost (A3).57 Redovito, u liječenju pneumonija ne upotrebljavaju se glukokortikoidi (A3).58

Antimikrobno liječenje pneumonija

Izbor antibiotika Pri inicijalnom, empirijskom liječenju pneumonija izbor antibiotika zasniva se na: – kliničkoj prezentaciji bolesti, dobi bolesnika i saznanjima o kroničnim bolestima i čimbenicima rizika (stupanj težine) te epidemiološkim podatcima – najvjerojatnijem uzročniku pneumonije – općoj, regionalnoj i lokalnoj rezistenciji bakterija na antibiotike – dostupnosti, farmakokinetici, podnošljivosti te prikladnosti primjene antibiotika – cijeni antibiotika. Prvi i alternativni izbor antibiotika za najčešće uzročnike pneumonije prikazan je na tablici 11. Ako nema kontraindikacija kod bolesnika, primjenjuje se antibiotik prvog izbora, a ako postoje kontraindikacije (alergija, oštećenje jetre ili bubrega, trudnoća) te podatci o rezistenciji bakterija, odabire se alternativni antibiotik (C2).9,59

Rezistencija bakterija na antibiotike

U svijetu se bilježi stalni porast rezistencije S. pneumoniae na penicilin i druge beta-laktamske antibiotike te makrolide. 9,10 Prema podatcima Odbora za praćenje rezistencije bakterija na antibiotike Akademije medicinskih znanosti Hrvatske, u nas rezistencija pneumokoka na penicilin ne pokazuje daljnji uzlazni trend. Sada se registrira samo 2% visokorezistentnih (MIK > 2,0 mg/L) te oko 30% umjereno rezistentnih sojeva. Zato u liječenju pneumonija, za razliku od infekcija središnjega živčanog sustava, treba rabiti penicilinske antibiotike (B3).60,61

Porast rezistencije S. pneumoniae na makrolide u mnogim područjima svijeta danas čini ovu skupinu antibiotika vrlo upitnom u liječenju pneumonija.8 U nas je rezistencija pneumokoka na makrolide 2008. godine dosegla stopu od 40%, a sada iznosi 37%.60 Zato monoterapijsku primjenu makrolida treba ograničiti samo na liječenje atipičnih pneumonija u bolesnika s lakim oblikom bolesti (C3).2,9,56,62

U svakodnevnoj kliničkoj praksi pneumonije se liječe poglavito empirijski, bez dokazanog uzročnika i testiranja njegove osjetljivosti na antibiotike. No, poznato je u kojim se kliničkim, epidemiološkim i socijalnim situacijama češće pojavljuju rezistentni sojevi S. pneumoniae na beta-laktamske i druge antibiotike (tablica 12.) pa u tih bolesnika treba akceptirati tu vjerojatnost.2,8,9,56,61,63

 

Rezistencija H. influenzae na amoksicilin u nas sada iznosi oko 17%60 pa iako nije veći klinički problem, u empirijskom liječenju pneumonija uz amoksicilin se može rabiti i amoksicilin s klavulanskom kiselinom. Izvan bolnice stečeni S. aureus, rezistentan na meticilin (MRSA) u nas se kao uzročnik pneumonije ne pojavljuje.60

Atipični (intracelularni) uzročnici pneumonija (mikoplazma, klamidije, legionele, rikecija – Coxiella burnetii) nisu osjetljivi na beta-laktamske antibiotike, a rezistencija prema odgovarajućim skupinama antibiotika (makrolidi, tetraciklini, kinoloni) susreće se izuzetno rijetko pa se ne bilježi klinički neuspjeh liječenja.13,56

 

Nastavak možete pročitati u sljedećem newsletteru.

 

Slika: Respiratory photo created by rawpixel.com - www.freepik.com